多焦点人工晶状体使用时遇到的一些问题

　　近年来多焦点人工晶状体逐步应用于临床，改善了单焦点人工晶状体近处阅读困难的缺陷。人工晶状体的设计尽管有了显著进步，但是，离具有调节力的自然晶状体还是有一定的差距。理解设计原理并提高手术技巧是用好多焦点IOL的基础。多焦点IOL是否影响对比敏感度？儿童白内障是否可以植入多焦点IOL? 植入多焦点IOL术后还有残余度数怎么办？现就使用多焦点人工晶状体常遇到的这些问题，做进一步的阐述。
　　白内障患者手术摘除晶状体后多植入单焦点人工晶状体（intraocular lens，IOL），虽然这种传统的处理方式能够完全恢复患者的远视力，但是单焦点IOL不能提供足够近视力，患者常常需要配戴低度数远视镜看近。阅读是每个人日常生活中不可或缺的部分，失去了这部分能力意味着生活质量的下降。解决这一问题的方法包括：单眼视（monovision）、可调IOL和多焦点IOL。单眼视是让主视眼植入IOL看远，非主视眼植入IOL看近和中距离，然而，由于失去了感知深浅，不是所有人都能接受单眼视。目前的可调IOL存在的问题是调节的幅度不足且不确定，后发障发生率也较高。
　　近年来应用的多焦点IOL，是一种比较复杂而高级的IOL，它植入眼内主要可以提供看近和看远两个焦点，较单焦点IOL其看近能力得到较大提高。来自第二个焦点的图像是离焦和非常模糊的，临床证实，患者主要感知的是焦点图像。然而，极少数患者可能会感受到这些不想要的图像，如眩光、闪光、光晕等[1]。中距离视力主要是由两个主要晶状体度数离焦特性提供，有的IOL（如ReZOOM）增加了提供中距离视力的设计。早期的多焦点IOL，由于超声乳化技术导致的散光和IOL的偏位等原因，影响了手术效果，而且，很多报道显示患者对比敏感度降低并存在光晕和眩光的情况。Array SA40N（AMO）的出现，使得白内障术后视觉质量得到显著改善，很多患者获得了比较满意的治疗效果。第二代多焦点IOL，包括Tecnis多焦（AMO）ReSTOR （Alcon），使得更多的患者脱离了眼镜，同时也明显减少了术后的眩光和光晕。尽管如此，多焦点IOL的设计仍然不够完善，使用过程中也还存在一些问题，这些都需要引起我们的足够的重视。
　　一、理解设计原理是用好多焦点IOL的基础
　　以ReSTOR为例，说明多焦点IOL的设计原理。ReSTOR运用了衍射-折射设计概念，具有两个主要焦点，一个是远，一个是近。近的焦点相当于眼镜平面增加了3.2 D，基础的晶状体光学部分利用折射原理提供远视度数，而光学部的前表面一次注塑成型的12个环状阶梯，提供衍射增加的度数，这些衍射环位于光学部中央3.6 mm直径的区域，3.6 ~ 6.0 mm以外的部分是折射区域，折射区域主要看远。衍射阶梯的高度从中央的1.3 µm逐渐降低到周边的0.2 µm，有12个区带，中央区直径为0.75 mm，最外区直径为3.6 mm。中央阶梯的高度，在房水中产生大约半个波长的光线延迟，这样，在小瞳孔下，就分别将光线能量41％分到两个晶状体度数，即远和近两个焦点。环的分界线的位置，决定了增加的度数的大小，ReSTOR在晶状体平面增加到4.0 D（相当框架眼镜平面3.2 D）。光线能量在两个焦点分配的多少，取决于阶梯的高度值。当瞳孔变大时，就会暴露出更多的高度逐渐降低的阶梯。12个阶梯的高度逐渐降低，最外阶梯高度只有0.2 µm，越来越多的光线分到远焦，越来越少的光线分到近焦。阶梯高度的降低，导致光线能量平衡逐渐变化。3.6 mm以外的区域为单焦点的折射区，没有衍射，所有的光线都用于看远，也就是随着瞳孔的增大，光能分布逐渐偏重于远距离焦点。在夜间光线暗的条件下，患者有时会感受到来自多焦点IOL第二个度数产生的离焦影像，形成光晕，ReSTOR设计了有限的衍射区域，从而限制了大瞳孔时离焦光线的能量，渐进阶梯也保证了两个图像之间光线的重新分配是逐渐变化的，因此，ReSTOR的设计可以减少眩光和光晕。
　　由于ReSTOR的阶梯高度逐渐降低，两个焦点的能量随着瞳孔的大小变化逐渐改变，随着瞳孔的散大，越来越多的光线分到远焦（>41％），越来越少的光线分到近焦（<41％）。在自然或者人工条件光线合适的情况下，人类的瞳孔大多是小的。近处阅读时候，通常需用明亮的灯光，我们的瞳孔也会变小。近处工作，我们的调节反射，也会使瞳孔变小。在这些情况下，ReSTOR能提供足够的光线能量看近或看远（41％）。当我们在瞳孔散大、暗光条件下，我们一般不从事复杂的阅读或者近处作业，更多的是进行远视为主的活动的时候，例如晚间驾车，ReSTOR相对能够提供更多的远视光线能量，这种能量平衡调节有助于看远。
　　与ReSTOR相比，Tecnis多焦全光学面衍射有不同的特性。全光学面衍射的IOL阶梯高度相同，两个焦点的光线能量随着瞳孔的大小变化不会改变，41％的光线能量看远，41％的光线能量看近。因此，理论上，在暗光瞳孔散大条件下，Tecnis多焦出现光晕的机会比ReSTOR多一点，但是Tecnis多焦保留了较好的近视力。ReSTOR的新型号SN6AD3和Tecnis多焦都增加了光学面的非球面设计，可以增加夜间对比敏感度，进一步改善视觉质量。
　　二、严格掌握适应证的选择
　　多焦点IOL是为理想的正视眼设计的，是通过特殊的光学成像原理形成两个主要的焦点，只有选择合适的患者，才能充分发挥其功能。在角膜散光大于1.0 D，既往曾接受屈光手术，先天性眼球异常（如小角膜、瞳孔异常、晶状体半脱位等），后天性虹膜、瞳孔异常，角膜斑翳，反复发作的色素膜炎症，患有眼底疾病（视网膜脱离、增殖性糖尿病视网膜病变、AMD等）等情况下，可能会使原有的病情加重，也可能会影响观察或治疗，或者给患者带来新的不适症状，因此建议不要使用多焦点IOL。术中出现严重的悬韧带断裂、后囊破裂、甚至玻璃体脱出，也应放弃植入。
　　三、手术技巧
　　术中应避免严重的玻璃体脱失、瞳孔损伤或人为扩大瞳孔的操作、悬韧带受损、前囊缘撕裂或破裂、后囊膜破裂、前房出血等。前囊撕囊口需要正圆且居中，小于6.0 mm的光学面（通常 ≤ 5.5 mm）。要彻底清除皮质一直到囊袋周边都，必要时需要后囊膜抛光，即使轻微的后囊膜混浊对近视力影响也会很大，从而导致视觉质量的下降。衍射的多焦点IOL，采用精确的制造工艺生产，其表面精度控制在0.2 &micro;m，在安装折叠或者用推注器植入IOL时不要损坏光学部的衍射表面。应该采用小切口植入，减少手术源性散光。植入IOL后，应当彻底清除囊袋内的残余黏弹剂，吸除黏弹剂动作轻柔，尽量减少对衍射光学面的损伤。调整好IOL位置，环形撕囊覆盖光学面边缘，确保IOL长期稳定地位于晶状体囊带中央。发现后囊膜混浊及时行YAG激光切开。
　　四、多焦点IOL是否影响对比敏感度？
　　Ferrer-Blasco等的研究结果显示，与单焦点IOL比较，多焦点ReSTOR在明光或暗光条件下的远近对比敏感度均没有统计学差异。也有学者报道多焦点IOL对比敏感度较单焦点IOL虽然略有降低，但没有统计学差异。但Vingolo等报道ReSTOR较单焦点IOL对比敏感度下降。白内障摘除术后，一般情况下患者对比敏感度会明显升高，植入的多焦点IOL因光线被分散至不同焦点，虽然焦点深度增加了，但是可能会出现暂时的对比敏感度下降，并产生眩光。随着时间的推移，患者的大脑皮质经过一段适应后，逐渐接受了多焦点IOL，术眼对比敏感度一般在3～6个月会得以恢复。ReSTOR周边衍射阶梯高度从中心到外周由1.3～0.2 &micro;m逐层递减，这种设计可以进一步减少对对比敏感度的影响。Pieh等认为患者对比敏感度下降与多焦点IOL使光强度分散有关。而Dick等认为IOL眼光学轴清晰，接受了正常晶状体2～3倍的光束，因此认为光强度的分散，不足以引起多焦点IOL对比敏感度的改变。也有学者认为视网膜神经节细胞对图像对比度及亮度的变化会有一定的耐受性。Haaskjold等认为，随着年龄的增长，老年人的视力和对比敏感度呈下降趋势，黄斑功能的下降比IOL光学面对对比敏感度的影响更大。因此，我们有理由认为，多焦点IOL对比敏感度改变对患者的视觉质量影响不会太大。
　　五、儿童白内障是否可以植入多焦点IOL?
　　先天性白内障术后是以治疗弱视和重建融合功能为主要目标，但是儿童白内障手术有一系列不同于成人的难题，如IOL度数的确定、术后近视漂移、术后炎症、后发障、继发青光眼等。毋庸置疑，多焦点IOL可以提供更好的假性调节力，尤其是单眼白内障的患者，明显优于单焦点IOL。植入单焦点IOL后的屈光不正可以用镜片矫正，而多焦点IOL残余度数用镜片矫正，对那些尚表达不清的儿童能否适应？是否影响弱视的治疗？目前的临床经验还不多。Jacobi等[15]认为，儿童白内障术后植入多焦点IOL，适当欠矫10％~15％，术后患儿保留一定的远视状态，可以不戴眼镜，用多焦点IOL的近焦点来看远，随着眼球的发育，逐步过渡到用远焦点看远。多焦点IOL对远视力的矫正与单焦点IOL差异不大，但是其近视力的视觉质量不如单焦点IOL。多焦点IOL对居中性要求较高，儿童白内障手术需要撕开后囊膜及前部玻璃体切除，要把IOL植入囊袋内且居中，手术难度较大，而且术后的炎症反应，也容易导致IOL偏移，偏心会影响多焦点IOL的视网膜成像质量。儿童眼球的角膜和巩膜较薄，手术源性散光往往高于成年人，出现光晕和眩光的可能性更大一些。因此，对儿童是否植入多焦点IOL需要慎重。
　　六、植入多焦点IOL术后还有残余度数怎么办？
　　植入多焦点IOL的目的是白内障术后不戴眼镜，但是仍有少部分患者术后还存在一定的误差，如果残存度数较大，建议远视眼采用Holladay II公式、近视眼采用SRK/T公式重新精确计算IOL度数，再次手术置换该多焦点IOL。对于残余度数较小，矫正后的远视力较裸眼远视力能够提高一行以上，患者可能会不满意，目前可采用的修正方法有PRK、LASIK、飞秒激光引导的LASIK等方法，这样可以减少IOL置换带来的手术风险。Alfonso等报道53眼（31例）患者植入ReSTOR术后6个月，残存等效球镜度数在0.5 D以上，平均等效球镜（0.20± 0.49）D（-2.00 ~ +1.00D），再次手术采用飞秒激光LASIK治疗后6个月，所有患者裸眼远视力较术前均得到提高，达到0.83 ± 0.20 ，没有发生任何手术并发症。因此，认为采用飞秒激光LASIK手术可以准确矫正多焦点IOL术后屈光残余误差。飞秒激光LASIK手术可以预知角膜瓣的厚度、减少角膜上皮的损伤，提高裸眼远视力，较PRK或LASIK手术更加安全准确。
　　综上所述，多焦点IOL可以提供患者较高质量的远、近裸眼视力，平均中距离视力，特别推荐双眼植入，术后脱镜率更高。目前的多焦点IOL尚并不适合所有的患者，不能确保百分之百脱镜，极少数患者会出现夜间的视觉干扰，儿童白内障患者尚不适合植入，准确的生物测量和完美的手术技术是充分发挥多焦点功能的重要保障。