周围动脉疾病的综合治疗

　　动脉帮助输送富含氧和各种营养物质的血液到身体的各部位。当下肢动脉阻塞后，就无法获得足够的血液或氧气，这时称其为周围动脉疾病(peripheral artery disease PAD。 PAD常引起行走时的不适或疼痛，可发生在下肢的各个部位。随着我国进入老龄化社会，PAD的发病率逐年升高。
　　血管外科作为一个新型学科，在全国蓬勃发展，但大部分血管外科医师通常更注重手术及介入治疗的安全性、有效性，而容易忽视对于PAD的预防、术后锻炼、创面修复等，在治疗过程中存在一定的局限性，鉴于此，笔者提倡对PAD进行综合治疗，以期减少患者痛苦，主要包括以下几个方面：
　　一、危险因素控制
　　年龄超过50岁和男性容易罹患PAD，其他的因素包括：肥胖、吸烟、糖尿病、高血压、高胆固醇和甘油三酯血症、高同型半胱氨酸血症。
　　动脉硬化斑块形成直至临床事件的发生，需要20～30年的时间，且目前研究表明动脉硬化斑块的不稳定性，破裂、血小板聚集、血栓形成脱落是导致临床症状发生的主要病因，而高血压、血脂异常、糖尿病及吸烟等因素可以启动并加速动脉硬化的发展过程。吸烟增加PAD的危险为2～10倍，糖尿病增加的危险为2～4倍，高血压增加的危险为2.5～4倍，高同型半胱氨酸血症是心脑血管事件的独立危险因素。因此对危险因素的早期控制，对预防及治疗PAD至关重要。
　　1、生活方式改变：对于外周动脉疾病患者应注意避免长时间使关节处于锐角状态（如深蹲），加强运动减肥，保持体型，避免外源性热源（如热水袋、电热毯等）给患肢加温，溃疡创面的保护及换药。
　　2、控烟：接诊医生应询问吸烟者或既往吸烟者的吸烟情况，并为吸烟者提供咨询和戒烟计划，包括行为和药物戒烟治疗，若无禁忌，建议选用伐尼克兰、安非他酮和尼古丁替代治疗中一种或多种药物进行治疗。
　　3、基础疾病控制：糖尿病的基本目标为血糖＜6.1mmol/l，糖化血红蛋白＜7.0％。高血压患者如不合并糖尿病血压应控制在140/90mmHg以下，而合并糖尿病和慢性肾功能不全的患者应控制在130/80mmHg以下，β受体阻滞剂及ACEI类药物应用可以同时降低心脑血管事件的风险。他汀类药物可以达到稳定甚至缩小斑块的作用，在近年的基础和临床研究中得到肯定并推广。在无症状颈动脉狭窄的患者中，通过基础用药及强化调脂，可以在很大程度的降低了脑卒中的发生几率，控制血脂的基本目标为LDL-C≤100mg/dl(2.6mmol/L)，并存糖尿病或冠心病的患者应调整为LDL-C≤70mg/dl(1.8mmol/L)。抗血小板是动脉硬化疾病的基础治疗，可以预防急性动脉血栓的形成，在临床实践中中我们建议外周动脉疾病患者每日口服小剂量阿司匹林（75-325mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）；能够安全有效的预防临床事件的发生。高同型半胱氨酸血症患者给予口服叶酸、甲钴胺降低其血液同型半胱氨酸血水平；呼吸睡眠暂停综合征患者积极治疗，改善机体缺氧状态。
　　二、综合评估慎重选择治疗方案
　　随着医疗设备、器材的不断更新，外周动脉疾病的治疗手段逐渐多样化，“微创”的腔内介入技术逐渐成熟完善，并逐渐被广大血管外科医生接受。大量的RCT试验研究表明股浅动脉长段闭塞病变也可以通过介入治疗达到较理想的治疗结果，颈动脉支架治疗颈动脉狭窄并不劣于颈动脉内膜切除术，肾动脉狭窄的介入治疗并不对所有的患者获益，破裂型腹主动脉瘤的腔内和开放手术在近期并无明显差异，主动脉夹层患者不一定在急性期急诊治疗，而对于血管连续性存在的血管损伤患者可以据情况选择腔内覆膜支架植入治疗，但对于年龄较小患者，笔者仍主张行开放手术修补血管。笔者认为约80％的外周动脉疾病患者可以通过腔内介入技术完成，但不是所有的患者都可以选择腔内治疗，且其费用较高，临床治疗过程制定出个体化、人性化的方案，我们应该同时注重开放手术治疗，做到“两手都要抓，两手都要硬”。
　　三、PAD治疗中建立整体观念
　　动脉硬化疾病患者的临床事件发生往往是全身动脉硬化在局部的表现，在临床工作中还需了解患者的全身情况，心中要有整体观念，尤其是老年患者需注意心脑肾等重要脏器血管的病变情况。外周血管合并冠状动脉病变的几率在24％-95％，合并颈动脉疾病的几率在30％左右，因此对于此类患者应对心脑肾血管进行评估，并作出合理的预防心脑血管事件的方案，可以减少部分患者治疗期风险，降低致残及致死率。
　　四、重视心理干预治疗
　　在术前、术后给予患者心理疏导，克服对手术的恐惧，尤其对于脑中风致偏瘫患者或因缺血致肢体残疾患者，应加强心理疏导，逐渐让患者认识疾病，面对疾病，积极面对生活。
　　五、做好随访工作，加强学科合作，建立和谐医患关系
　　外周动脉疾病的特点是治疗的阶段性以及病程的不可逆转性，院内治疗只是动脉硬化病变治疗过程中的一个阶段，院前的预防及围手术期管理、术后随访甚至功能锻炼是保证远期良好效果的重要措施，尤其是下肢动脉硬化闭塞患者的行走锻炼、踏车锻炼，对维持血管的通畅性至关重要。
　　院后管理、术后随访需要临床医生在院内治疗中着重强调并在院后坚持完成，以期使患者血管通畅性保持更长的时间，同时建立较为完善的院后管理软件，及时电话随访，提醒患者，对失访原因做进一步分析。同时应重视术后创面修复，对于血管再通患者，加强多学科合作，与骨科、整形科、皮肤科、创面修复科等积极合作，尽早修复创面，减少患者痛苦。