胆管结石患者的微创胆管探查和取石术

　　微创胆管切开取石探查手术为我院首创并应用于临床实践(1996年），目前已有数百例患者受益，尤其近些年结合腹腔镜技术，使得胆石症患者手术创伤大大缩小，胆囊结石合并胆管结石病人可以与单纯胆囊结石病人一样可以在术后3天内出院。较之十二指肠镜乳头括约肌切开取石，免除了2次手术（EST取石后，LC手术)之苦，也无胰腺炎、返流性胆管炎等乳头切开并发症。我们也已经在国内相关杂志总结经验发表论文10余篇，希望推广该项技术并使广大胆石症患者受益。首创并应用于临床以来已有120年历史，传统的胆道探查要求探查后必须留置T管以防胆漏和胆道狭窄，以及利于术后残余结石的处理。但随着手术技术和器械的进步，以及微创理念的普及，在胆道镜时代，肝外胆管结石残石已几近为零，而带管给患者带来的痛苦和其并发症逐渐成为本手术的焦点。为解决该问题，我院自1996年12月在纤维胆道镜的协助下，对具有指征的72例病人试行经胆囊管汇入部微切开入路进行胆道探查，获得良好效果。
　　1、资料和方法
　　（1）一般临床资料：共72例，其中男性23例，女性49例，年龄在26岁―82岁间，中位年龄54岁。
　　（2）方法
　　设备：各种弯曲度常规开腹取石钳，OLYMPUS P20型纤维胆道镜及附设取石篮、活检钳、气囊扩张器，OLYMPUS 液电碎石仪
　　作方法常规切除胆囊后，胆囊管留取约10mm，切开胆囊管前壁至其汇入处，顺延该切开线，纵或横行切开胆总管前壁约2-3mm。于切口的顶端应用4/0可吸收缝线缝扎一道，以防探查和取石过程切口撕裂。然后，经此扩大了的“胆囊管开口”，送入胆道镜或其他操作器械进行胆道探查。探查完毕后，4/0可吸收缝线间断或连续完整缝合胆总管和胆囊管切开缘。距胆总管约3-5mm处结扎并缝扎胆囊管。常规于Winslow’s孔放置引流管。
　　2、结果
　　72例病人中发现肝外胆管结石53例94枚，结石数分别为1-5枚，直径在0.2-1.2cm间，53例均经术中胆道镜证实结石完全被取出，应用液电碎石5例；阴性探查19例。胆道镜协助取石或检查时间在5-20分钟,平均用时8分钟。术后腹腔引流管拔除时间36h―9d，平均48h，2例出现小胆漏。术后住院时间在7-14天间，平均为9天。62例得到随访，随访时间为2个月-24个月，平均为12个月，随访全部行B超声或CT检查证实，无胆道狭窄，无结石残留
　　3、讨论
　　（1）微切开的价值：传统的胆道探查由于胆管壁切开（较大1.5cm），局部血液供应受影响较大,直接(一期)缝合胆管有胆瘘和胆道狭窄之虞，而T管的拔除多在术后两周以上，胆汁的丢失，水、电解质代谢和消化功能受到一定影响，术后康复较慢。加以带管和拔管时可能出现的一系列并发症如胆瘘p胆汁性腹膜炎、肠瘘、胆道感染、T管周围感染、滑脱、断裂、炎性增生、狭窄等1。为了解决上述问题，近些年肝胆外科同道们设计了各种方法，如术前放置鼻胆管2，术中引流管内置3，术中经肝胆管放置导管4，以及经胆囊管放置引流管5等，虽然部分改善带T管并发症的问题，但也有各自的缺陷和带来相应的新问题。
　　常规入路探查一期缝合，虽然可以降低术后并发症6，但由于胆总管损伤较大，仍有胆管狭窄之虞。鉴于此，我院在熟练掌握胆道镜术中及术后应用的技术之后，于1996年开始对部分可疑有胆道异常，如术中发现胆总管增粗R1.2cm，或既往有胆源性胰腺炎、一过性黄疸病史而术前影像学包括B超和CT检查又无特殊发现者，试行经胆囊管入路进行胆道探查20例，但仅成功14例，而且操作困难，尤肝总管及肝内胆管检查困难，虽然该入路进行胆道探查具有不损伤胆总管的优点，但由于受胆囊颈和管内螺旋瓣、胆囊管内径较细，以及大部分胆囊管汇入部与肝总管呈锐角的影响，使得胆道镜的送入及检查极其困难，而经此入路进行取石则更为困难，有时不得不改行传统方法进行胆道探查。我们试行20例中，虽经目测胆囊管有不同程度的增粗，但仍有6例失败，失败率33.3％7，胆道镜检查操作时间也多在30分钟以上。因此，经胆囊管入路胆道探查的临床应用受到很大限制。为了解决上述矛盾，1996年12月后，我们自行设计了经胆囊管汇入部微切开入路胆道探查，汇入部的切开解决了胆囊管径及螺旋瓣阻挡的问题，解除了胆囊管汇入部成角的限制，扩大入口，可达3mm+3mm以上，即便是目前临床应用外径最粗的6mm胆道镜也可自由出入，常规取石器械也可经此口协助取石等。由于胆总管切开线很短（<3mm），对血供影响极小，降低了直接（一期）缝合后引起胆总管狭窄的风险。至2010年6月，我们采用此术式进行胆道探查72例的随访结果验证了上述设想，缩短了术后留院时间。
　　（2）操作技术要点：常规切除胆囊后，胆囊管残段要求10mm以上，局部游离、确认胆囊管壁与胆总管壁连接处，此步骤是本手术是否成功的关键，必须清晰解剖并确认两管道壁之转接处，否则，要么胆总管壁未切开，要么胆管壁与胆囊管壁切开口不连续，造成探查困难和术后胆瘘（漏缝胆总管壁），我院曾发生2例术后胆漏，疑与此有关。然后，经胆囊管前右侧壁纵行切开至汇入部，顺向将胆总管前壁横行切开或左侧壁纵行切开，长度应严格限制在3mm以内，切开后应立即在切开线顶端胆管壁缝合一针，防止探查过程撕裂。探查取石必须在胆道镜的协助下进行，而且要避免结合应用传统的“盲探”“盲取”法反复刺激胆总管壁和壶腹部及其开口，杜绝胆道探子反复拔插，以免胆管壁和壶腹开口水肿所致术后近段时间内（3-5天）胆汁排出障碍，胆道压力增高，以降低胆瘘发生率。检查胆总管下端时，只要看到壶腹开口部皱襞完整，开口直径>3mm及开合自然8，冲洗液流出通畅即可，不可强行将胆道镜镜体通过乳头开口送入十二指肠。由于胆道镜协助的胆道探查，可以直视胆管内壁和壶腹开口，无需常规进行十二指肠侧腹膜切开探查(Kocher’s maneuver)。
　　（3）严格掌握适应症：虽然本入路适用于绝大部分胆管结石，尤其是肝外胆管结石患者，但由于该入路术后不放置T管，应保证无胆管结石残留，所以术前影像学检查和评估至关重要，有求医院必须具备术中胆道镜检查取石和碎石仪等基本条件。如术中结石无法一次取净，应改行传统胆道探查方法，并放置T管引流。笔者认为，虽然本入路有许多优点，但并不能完全取代传统入路。对于肝内多发胆管结石或难以一次取净而需要反复取石，或并有梗阻性黄疸，明确胆管下端狭窄以及急诊胆道探查而又无胆道镜协助探查，需要留置T管减压或建立T管瘘道进行术后取石者，则不宜行微切开入路。