你对痤疮的系统治疗了解多少？

　　口服异维A酸 具有显着抑制皮脂腺脂质分泌、调节毛囊皮脂腺导管角化、改善毛囊厌氧环境并减少痤疮丙酸杆菌的繁殖、抗炎和预防瘢痕形成等作用。因其能作用于痤疮发病的4个关键病理生理环节，故是目前最有效的抗痤疮药物，有明确适应证的痤疮患者宜尽早服用。
　　适应证：
　　1、结节囊肿型痤疮；
　　2、其他治疗方法效果不好的中、重度痤疮；
　　3、有瘢痕或有形成倾向的痤疮；
　　4、频繁复发的痤疮；
　　5、痤疮伴严重皮脂溢出过多；
　　6、轻、中度痤疮但患者有快速疗效需求的；
　　7、痤疮患者伴有严重心理压力；
　　8、痤疮变异型如暴发性痤疮和聚合性痤疮，可在使用抗生素和糖皮质激素控制炎症反应后使用。
　　口服剂量：小剂量0.25 mg/(g/d)和1mg/(kg/d) 临床疗效相似，因此推荐从0.25~0.5 mg(/kg/d)剂量开
　　始，可增加患者依从性。累积剂量的大小与痤疮复发显着相关，因此推荐累积剂量以60mg/kg为目标，痤疮基本消退并无新发疹出现后可将药物剂量逐渐减少至停药。疗程视皮损消退的情况及药物服用剂量而定，通常应16周。
　　异维A酸为维生素A衍生物，因其在人体内广泛的生物学活性，能产生类似于维生素A过多症的不良反应，但停药后绝大多数可以恢复，严重不良反应少见或罕见。最常见的不良反应主要是皮肤黏膜干燥，特别是口唇干燥。较少见可引起肌肉骨骼疼痛、血脂 升高、肝酶异常及眼睛受累等，通常发生在治疗最初的2个月，肥胖、血脂异常和肝病患者应慎用。长期大剂量应用有可能引起骨骺过早闭合、骨质增生、骨质疏松等，故<12岁儿童尽量不用。异维A酸具有明确的致畸作用，女性患者应在治疗前1个月治疗期间及治疗后3个月内严格避孕，如果在治疗过程中意外怀孕，则必须采取流产处理。此外，异维A酸导致抑郁或自杀与药物使用关联性尚不明确，因痤疮本身也会导致患者产生自卑、抑郁，建议已经存在抑郁症状或有抑郁症的患者不宜使用。
　　抗生素类药物
　　痤疮丙酸杆菌在痤疮炎症反应中发挥重要作用，故针对痤疮丙酸杆菌的抗菌治疗是治疗痤疮特别是中、重度痤疮常用的方法之一。但无论是外用或口服抗生素，均可能引起痤疮丙酸杆菌及非痤疮丙酸杆菌耐药，这是十分值得关注的问题。因此，规范抗菌药物的选择及疗程，或联合其他疗法，对提高疗效及预防耐药性十分重要。
　　适应证：
　　1、中、重度痤疮患者首选的系统药物治疗；
　　2、重度痤疮患者，特别是炎症较重时早期阶段可先使用抗生素，再序贯使用异维A酸，异维A酸疗效不明显时可以改用抗生素治疗；
　　3、痤疮变异型如暴发性痤疮和聚合性痤疮。
　　药物选择:选择口服的抗生素治疗痤疮基于以下 4个条件
　　1、对痤疮丙酸杆菌敏感；
　　2、兼有非特异性抗炎作用；
　　3、药物分布在毛囊皮脂腺中浓度较高域不良反应小。按照上述条件应首选四环素类如多西环素、米诺环素等，不能使用时可考虑选择大环内酯类如红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。其他如磺胺甲硝唑-甲氧苄啶复方新诺明也可酌情使用，但β内酰胺类和喹诺酮类抗生素不宜选择。四环素口服吸收差，耐药性高，而新一代四环素类药物如米诺环素、多西环素和赖甲四环素应优先选择。口服四环素耐药的患者，通常对多西环素也会产生耐药，但米诺环素对 这类患者多数仍有效。克拉霉素、罗红霉素、左氧氟沙星等是目前全身感染常用的抗生素，应避免选择用于痤疮的治疗，以减少耐药菌产生的机会。痤疮复发时，应选择既往治疗有效的抗生素，避免随意更换。
　　剂量和疗程：使用抗生素治疗痤疮应规范用药的剂量和疗程。通常米诺环素和多西环素的剂量为100~200 mg/d通常100 mg/d)，可以1次或2次口服四环素1.0 g/d，分2次空腹口服红霉素1.0 g/d，分2次口服。疗程6~8周。
　　注意事项：抗生素治疗痤疮时应注意避免或减少耐药性的产生，措施包括
　　1、避免单独使用，特别是长期局部外用；
　　2、治疗开始要足量，一旦有效不宜减量维持；
　　3、治疗后2~3周无疗效时要及时停用或换用其他抗生素，并注意患者的依从性域要保证足够的疗程，并避免间断使用；
　　4、痤疮丙酸杆菌是正常皮肤的寄生菌，治疗以有效抑制其繁殖为目的，而不是达到完全的消灭，因此不可无原则地加大剂量或延长疗程，更不可以作为维持治疗甚至预防复发的措施；
　　5、有条件可监测痤疮丙酸杆菌的耐药性，指导临床合理应用；
　　6、联合外用过氧化苯甲酰可减少痤疮丙酸杆菌耐药性产生；
　　7、有条件可联合光疗或其他疗法，减少抗生素的使用。此外，治疗中要注意药物的不良反应，包括较常见的胃肠道反应、药疹、肝损害、光敏反应、前庭受累如头昏、眩晕和良性颅内压增高症如头痛等。罕见的不良反应有狼疮样综合征，特别是应用?米诺环素时。对长期饮酒、乙型肝炎、光敏性皮炎等患者宜慎用或禁用。四环素类药物不宜用于孕妇、晡乳期妇女和<16岁的儿童，此时可考虑使用大环内酯类抗生素。将米诺环素每日剂量分次口服，或使用缓释剂型每晚1次，可部分减轻不良反应。出现严重不良反应或患者不能耐受时应及时停药，并对症治疗。大环内酯类和四环素类药物联合其他系统药物治疗时要注意药物的相互作用。
　　激素
　　抗雄激素，雄激素在痤疮的发病机制中有着重要作用，但大部分痤疮患者外周血中雄激素水平均正常，因此无需常规进行内分泌检查。对于病史及体格检查提示有高雄激素表现如青春期前儿童痤疮、性早熟、女性患者出现男性化体征和症状以及有月经稀少、多毛症、雄激素源性脱发、不孕或多囊卵巢)的患者，可进行游离睾酮、DHEAs、黄体生成素和卵泡刺激素等实验室检查以辅助诊断。适应证：痤疮激素治疗包括两个部分:一是抗雄激素治疗，仅针对女性患者，适应证为：
　　1、伴有高雄激素表现的痤疮，如皮疹常好发于面部中下1/3，尤其是下颌部位重度痤疮伴有或不伴有月经不规律和多毛；
　　2、女性青春期后痤疮；
　　3、经前期明显加重的痤疮；
　　4、常规治疗如系统用抗生素甚至系统用维A酸治疗反应较差，或停药后迅速复 发者。
　　药物选择、剂量、疗程及注意事项
　　1、避孕药：是抗雄激素治疗中最常用的药物。避孕药主要由雌激素和孕激素构成，其中孕激素成分如果有抗雄激素作用可用于痤疮治疗。口服避孕药治疗痤疮的作用机制：雌、孕激素可以对抗雄激素的作用，还可以直接作用在毛囊皮脂腺，减少皮脂的分泌和抑制粉刺的形成。目前常用的避孕药包括炔雌醇环丙孕酮和雌二醇屈螺酮等。炔雌醇环丙孕酮每片含醋酸环丙孕酮2 mg+ 炔雌醇35μg，在月经周期的第1天开始每天服用1片，连用21d，停药7d，再次月经后重复用药2d。服避孕药的起效时间需要2~3个月，通常疗程>6 月，一般要求皮损完全控制后再巩固1~2个月再 药，停药过早会增加复发的概率。口服避孕药绝对忌证包括妊娠、静脉血栓或心脏病病史、年龄>35岁 吸烟者。相对禁忌证包括高血压、糖尿病、偏头痛、哺 乳期妇女、乳腺癌及肝癌患者。可能的不良反应有:少量子宫出血、乳房胀痛、恶心、体重增加、深静脉血栓 及出现黄褐斑等，在经期的第1天开始服药有利于 少子宫出血。体重增加与雌激素导致的水钠关，使用含屈螺酮的避孕药会减少该不良反应发生 概率。深静脉血栓和心脑血管疾病发生概率与患者 龄、是否吸烟、吸烟量、阳性家族史u兄弟姐妹或双亲在早年发生过静脉或动脉血栓栓塞)、肥胖、高脂 症、高血压、偏头痛等因素有关，因此对于存在这些素的患者尽量避免使用。服药期间要注意防晒，以减少黄褐斑斑的发生。
　　2、螺内酯：商品名：安体舒通，是醛固酮类化合物，也是抗雄激素治疗常用的药物。作用机制：竞争性地抑制二氢睾酮与皮肤靶器官的受体结合，从而抑制皮脂腺的功能；抑制5a还原酶，减少睾酮向二氢睾酮转化。推荐剂量每日1~2mg/kg，疗程为3-6个月。不良反应有月经不调发生概率与剂量呈正相关、恶心、嗜睡、疲劳、头昏、头痛和高钾血症。孕妇禁用。男性患者使用后可能出现乳房发育、乳房胀痛等症状，故不推荐使用。
　　糖皮质激素
　　生理性小剂量糖皮质激素具有抑制肾源性雄激素分泌作用，可用于抗肾上腺源性雄激素治疗；较大剂量糖皮质激素具有抗炎及免疫抑制作用，因此疗程短、较高剂量的糖皮质激素可控制重度痤疮患者的炎症。推荐使用方法：
　　1、暴发性痤疮：泼尼松20~30 mg/d，可分2~3次口服，持续4~6周后逐渐减量，并开始联合或更换为异维A酸；
　　2、聚合性痤疮泼尼松20~30 mg/d，持续2~3周，于6周内逐渐减量至停药；
　　3、生理剂量泼尼松5 mg或地塞米松0.75 mg，每晚服用，可抑制肾上腺皮质和卵巢产生雄激素前体。对于经前期痤疮患者，每次月经前7~10 d开始服用泼尼松至月经来潮为止。应避免长期大剂量使用糖皮质激素，以免发生不良反应，包括激素性痤疮或毛囊炎，使病情复杂化。