应该说,所有HBVDNA高于检测值的慢性HBV感染者都需要抗病毒,是抗病毒治疗的目标人群。但是,选择合适的时机是很重要的。否则,花了钱,受了罪,没效果,还可能产生耐药性。
首先,我们来看一下慢性乙型肝炎和携带者人群。
(1)HBV DNA≥105拷贝/m l(HBeAg阴性者≥104拷贝/ml)。
(2)ALT≥2×ULN;如果使用干扰素治疗,ALT应≤10×ULN,血总胆红素水平应<2×ULN。
(3)如果ALT<2×ULN,但肝组织学显示Knodell HAI≥4,或≥G2炎性坏死。
具备(1)并有(2)或(3)的患者应进行抗病毒治疗;不符合上述治疗标准的患者应监测病情变化,如果HBV DNA持续阳性且ALT异常,也应考虑抗病毒治疗。
应注意排除因药物、酒精和其他因素引起的ALT升高,以及应用降酶药后ALT暂时恢复正常。在一些特殊的疾病中,如肝硬化,AST水平可能高于ALT,这类患者的AST水平可能会被参考。
因此,肝功能正常的慢性乙肝病毒感染者一般不是抗病毒的最佳时机。在临床工作中,我见过很多肝功能正常的乙肝病毒携带者,他们急于治病,急于转阴,服用抗病毒药物,但半年后,HBVDNA不降,或只降一次方,效果极差。当他们来到我的诊所寻求帮助时,我建议他们做肝脏穿刺,如果确实肝脏没有明显病变(如G1S1),就停药密切观察,大部分患者都能安全停药。我指导他们每六个月复查一次,如果ALT明显升高,则再次考虑抗病毒治疗。
其次,让我们来看看上次讲座中谈到的肝硬化患者。目前大多数专家的意见是,只要HBVDNA呈阳性,无论ALT是否升高,都应考虑抗病毒治疗,因为这些患者如果不能再次控制病情发展,预后会很差。