目的 介绍两种治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折的微创手术方法。方法 2003年3月－2007年8月，共完成19例手术。关节镜监视下行撕脱骨折块复位，利用前十字韧带胫骨导向器在骨床或骨块上准确确定钻孔位置，5号爱惜邦缝线横穿前十字韧带基底并经骨床或骨块上的钻孔及骨隧道引出关节外打结、固定治疗11例；从髌骨仍抵1/3插入1.5mm克氏针固定骨折块，切开皮肤及关节囊5mm，顺克氏针拧入4cm空心钉固定骨折块8例。结果 全部病例获得随访，随访时间4-18个月，平均11.6个月；膝关节活动度正常者18例，1例伸屈活动度为00-0-1050；X线片示骨折全部愈合，除1例外均为解剖复位。结论 关节镜监视下手术治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折可最大程度地减少手术创伤，手术方法简便易行，特别是空心螺钉固定，是治疗此类骨折的有效方法。
近年来， 随着交通事故以及人们参加体育运动的增多，前十字韧带（anterior crucial ligament , ACL） 下端撕脱骨折（即胫骨髁间嵴撕脱骨折）发病明显增加。由于传统治疗方法是切开复位， 钢丝、丝线或螺丝钉内固定，手术创伤大，我们采用关节镜下手术的微创方法治疗此类损伤，取得了很好的疗效。
1、资料与方法
1.1、一般资料
2003年3月－2007年8月，共对19例胫骨髁间嵴撕脱骨折患者行关节镜手术。男15例，女4例；年龄15-38岁，平均24.3岁。按照Meyers-MCKeever〔1〕胫骨髁间嵴骨折分型方法，II型2例，III型17例；急性创伤18例，伤后至手术时间3-17天，平均7.6天，陈旧伤1例，伤后7月。合并半月板损伤3例，其中2例为外侧半月板前角骨性撕脱，另1例为内侧半月板后角斜裂；合并内侧副韧带II度损伤1例；伤前患侧膝关节无活动受限，术前X线片未见明显关节炎表现。
1.2、手术方法
采用膝关节镜经前下内（AM ） 和前下外（AL ） 入口插入刨刀和关节镜，充分清除关节内积血及凝血块。首先进行膝关节内的常规检查，特别注意两侧半月板前角有无撕脱，取出游离的碎骨块。仔细清理骨床及撕脱骨块，对于陈旧性损伤的骨块清理应充分，刮除纤维瘢痕即骨痂，造出新鲜骨创面；于屈膝60－80°位， 经AM 入口用探钩对前交叉韧带胫骨附着点的撕脱骨块行复位。复位首先以恢复ACL 的走行方向和正常张力为目标， 并尽量将骨块橇回原位压平。复位时还应注意将嵌入骨折断端间的内侧半月板前角及膝前横韧带经AM 入口用探针勾出。按照此法整复， 镜下显示18 例患者的骨折均获取了解剖或近解剖复位。用爱惜邦线固定方法如下：在胫骨结节旁内侧做1.5cm纵行小切口，使用前十字韧带胫骨导向器精确定位， 角度定在45度，并用直径为2mm的克氏针制备两骨隧道。如撕脱骨块较大，可将骨隧道的关节内出口定位于骨块前中1/3,如骨块小或为粉碎性骨折，则定位于骨床前缘；在套管针引导下将细钢丝袢分别引入两骨隧道并显露于关节内，细钢丝袢与穿过撕脱骨折块近端前交叉韧带的5号爱惜邦线搭接后，牵引细钢丝使5号爱惜邦线自两骨隧道引出至胫骨结节旁内侧纵行小切口处。确认复位满意后，于屈膝300位拉紧爱惜邦线在关节外打结固定。用空心钉固定方法如下：较大的撕脱骨折块复位满意后，于髌骨中1/3内缘用尖刀做一长约5mm 戳口， 直达关节腔， 并指向ACL 胫骨止点区。于撕脱骨折块中心， 与胫骨平台呈45－50°角， 向后外下方向钻入一直径1. 5mm 的长导针约40－45mm。选择长度为38-42mm的AO 自攻松质骨空心螺钉， 用空心螺丝刀顺导针将其拧入。术后石膏或支具制动4-6周。合并半月板前角骨性撕裂的2例，在关节镜下与胫骨髁间前棘骨折同时行缝线固定术。另1例合并半月板后角斜裂者行关节镜下半月板成型术。
1.3、结果
19例患者均获得随访，随访时间4-18个月，平均11.6个月；膝关节活动度正常者18例，受限者1例，活动度为00-0-1050。X线片示骨折全部愈合，未见明显创伤性关节炎表现。除1例陈旧骨折外，骨折均解剖复位。术后膝关节各项稳定性试验均正常。
2、讨论
胫骨髁间嵴撕脱骨折是前交叉韧带损伤的一种类型，如果早期得到及时恰当的治疗，能较好的恢复前交叉韧带的稳定功能。反之可能造成膝关节不稳定或畸形愈合，致髁间窝撞击，引起伸膝受限，晚期只能通过前交叉韧带重建或髁间窝成形、骨块去除等手术方法予以补救，所以，II-III型骨折是绝对的手术适应证[1-3]。骨折早期，创面血痂清除后，骨折块容易复位；而陈旧骨折，由于前交叉韧带的挛缩，胫骨骨折创面基底瘢痕化，骨折块解剖复位困难，因此手术时机最好在伤后两周以内。本组一例复位不满意者，就是因为是陈旧骨折，手术中不能充分松解短缩的前交叉韧带，导致骨折块仍有轻度上翘。
传统的手术方法是采用经髌旁的长弧形切口进行复位固定，术中需要将髌骨向侧方脱位以显露骨折部位，髌上囊、髌旁支持带均受累。由于手术创伤大，所以住院时间长、术后反应重、膝关节功能恢复困难、术后常见膝关节僵直现象[4]。Mclenn[5] 最早利用关节镜技术治疗胫骨髁间嵴骨折，用克氏针作固定。关节镜手术可显著地降低对关节功能的干扰，而且同样可以达到切开复位内固定的效果，是近年来发展较快的微创外科技术。关节镜手术后患者的反应明显减轻，大部分患者无需止痛药，仅需要静点2-3天普通的抗生素，术后3-4天即可出院。术后的功能恢复及骨折愈合情况均较满意。
用5号爱惜邦线固定骨折块的方法手术技术要求高，术者必需有熟练的手术技巧。首先前交叉韧带胫骨定位器使用，使得骨隧道的关节内出口可以精确定位。如骨块较大，则定位于骨块前中 1/3，骨孔最好穿过骨折块；如为小骨块或粉碎性骨折，则定位于骨床前缘。应避免出口后置，以防骨块上翘、复位不当。其次用硬膜外针将爱惜邦线横穿前交叉韧带基底，并将缝线引出骨隧道是手术步骤的关键。我们用直径2毫米的中空细管，内置弹性较好的钢丝圈，钢丝圈推出中空管后能自动张开，经骨隧道将中空细管插入关节内，将钢丝圈推入关节内，缝线引入钢丝圈，牵拉钢丝将缝线引出关节，巧妙地解决了这个技术难题，简便、快速、易行。由于5号爱惜邦线强度可与0.4mm钢丝相比，固定强度好，避免了钢丝固定对膝关节的刺激及二期取钢丝手术。同时对于骨折块较碎的撕脱骨折，可以采用引导钢丝将爱惜邦缝线在前交叉韧带损伤部编织缝合一针，之后引出关节固定，能取得较好的固定效果。
用AO钛质空心螺钉固定胫骨髁间嵴撕脱骨折是一种较为简单快捷的手术方法，这种方法最早由Lubowitz等〔6〕开始在临床应用，其创伤小，固定可靠。但要求骨折块要完整，直径要求大于5mm，因为AO空心钉最小直径为3mm，如骨折块较大，我们更愿意用直径4mm的空心钉，骨折块较小时，最好加用垫片。手术成功的关键在骨折复位好后导针植入的角度及导针位于骨折块的中央，导针与胫骨平台呈45－50°角， 向后外下方向钻入约40－45mm，检查骨折块固定位置好后，选择约40毫米长的空心螺钉顺导针拧入，骨折块固定牢靠，手术时间约需30分钟。
采用爱惜邦缝线及空心钉固定胫骨髁间嵴撕脱骨折的初始强度都达不到膝关节早期功能锻炼的要求，术后仍然需要制动，少数病例术后会出现膝关节活动受限。为防止膝关节粘连，我们采用支具制动患膝，嘱患者最大程度地被动活动髌骨（上、下、左、右四个方向）防止伸膝装置粘连，同时练习股四头肌功能，防止肌肉明显萎缩。这样，术后4-6周去除支具，髌骨的活动度可以接近正常，膝关节的活动度很容易恢复，这种康复方法是简便有效的。
