目的 总结治疗策略、手术入路及术中情况处理对颅内动脉瘤显微手术治疗效果的影响。方法 自1996年7月至2004年6月，采用不同的手术入路和动脉瘤处理方法，对47例颅内动脉瘤患者进行了显微外科手术治疗。 结果 术后恢复良好38例，死亡3例，偏瘫2例，单眼失明1例，动眼神经麻痹1例，动脉瘤再破裂1例，动脉瘤包裹术后症状无改善1例。结论 采用合理的外科治疗策略和手术入路，对手术中各种情况的正确处理以及动脉瘤夹闭后的细致检查是确保显微手术治疗动脉瘤取得良好疗效的基本保证。
迄今为止，应用显微外科手术夹闭颅内动脉瘤，仍是疗效最为可靠的治疗方法。我科自1996年3月-2004年6月共收治颅内动脉瘤患者52例，其中行开颅显微外科手术47例，包括动脉瘤夹闭43例，动脉瘤包裹2例，载瘤动脉夹闭2例，行开颅手术者占全部病例的90％。术后患者恢复良好38例，死亡3例，偏瘫2例，单眼失明1例，动眼神经麻痹1例，动脉瘤再破裂1例，动脉瘤包裹术后症状无改善1例。
1、对象与方法
1.1、一般资料 本组患者47例，男29例，女18例，年龄21岁-65岁，平均年龄53.3岁。
1.2、症状与体征 46例患者以蛛网膜下腔出血起病，其中2例为第二次出血。1例患者因头痛、头晕3个月，头颅CT发现鞍区高密度影就诊。发病后出现持续昏迷者1例，有短暂意识障碍者14例，因蛛网膜下腔出血起病的患者均有头痛、颈痛及不同程度的颈强直，22例患者出现一侧动眼神经麻痹。按Hunt-Hess分级计Ⅰ-Ⅱ级44例，Ⅳ级1例。
1.3、影像学检查 以蛛网膜下腔出血起病的46例患者均于发病后24小时内行头颅CT检查，全部发现不同程度的脑池内积血表现，其中8例合并脑室内积血，6例合并脑内小血肿；1例无蛛网膜下腔出血史，因头痛、头晕3个月就诊者，头颅CT发现鞍区高密度点状钙化影。全部患者均接受股动脉插管，数字减影，全脑血管造影检查。造影证实一侧颈内动脉-后交通动脉瘤23例，双侧颈内动脉-后交通动脉瘤1例，颈内动脉末端动脉瘤6例，眼动脉动脉瘤1例，前交通动脉瘤5例，大脑前动脉动脉瘤4例（其中A1段动脉瘤1例，胼周动脉瘤3例），大脑中动脉分叉部动脉瘤4例，大脑后动脉P2段动脉瘤2例。
1.4、血管造影及手术治疗时机 发病24小时内入院者31例，其中24小时内造影并行手术者1例，72小时内造影并行手术者3例。一周内造影并行手术者27例。其余患者于发病7-14天行造影及手术。
1.5、手术入路 全部后交通动脉瘤、颈内动脉末端动脉瘤、大脑中动脉动脉瘤、眼动脉动脉瘤及1例前交通动脉瘤均采用翼点入路手术；8例前交通动脉瘤和大脑前动脉动脉瘤采用一侧额部开颅、经纵裂入路；2例大脑后动脉P2段动脉瘤采用颞底入路。
1.6、动脉瘤处理 动脉瘤顺利夹闭37例，动脉瘤暴露及分离过程中破裂8例，其中动脉瘤最终夹闭6例，包裹1例，载瘤动脉夹闭1例；动脉瘤无法安全夹闭，仅行包裹1例，行单纯载瘤动脉夹闭1例。
2、结果
全组47例动脉瘤手术，术后恢复良好38例，死亡3例，偏瘫2例，单眼失明1例，动眼神经麻痹1例，动脉瘤再破裂1例，动脉瘤包裹术后症状无改善1例。
术中顺利夹闭动脉瘤37例，35例术后恢复良好。1例巨大颈内动脉末端动脉瘤术中安全夹闭，因恐瘤夹力量不足，将动脉瘤以肌肉加EC耳脑胶包裹，术后两月余患者出现同侧视力逐渐减退，最终单眼失明。术后3个月复查血管造影，动脉瘤消失，颈内动脉系统通畅，同侧眼动脉显影；1例Hunt-HessⅣ级，大脑前动脉A1段动脉瘤患者急诊手术虽成功夹闭动脉瘤，但术中有明显脑肿胀，颅内压增高，虽经去骨瓣减压及术后治疗，仍出现严重动脉痉挛、脑梗塞，导致偏瘫；1例术后第9天再次出现同部位蛛网膜下腔出血，考虑存在动脉瘤夹闭不全，但家属拒绝再次手术，自动出院。
暴露或分离动脉瘤过程中动脉瘤破裂但最终夹闭者6例，其中2例术中即出现脑缺血肿胀，脑膨出，另1例尚出现呼吸、心跳停止，此3例均于术后10天内因脑干功能衰竭而死亡，其余3例经术后治疗恢复良好。因术中动脉瘤破裂而行动脉瘤壁包裹、加固1例，为大脑后动脉动脉瘤患者，术后出现同侧动眼神经麻痹，另一例大脑中动脉动脉瘤，因更换瘤夹导致动脉瘤完全离断，被迫行大脑中动脉主干夹闭，术后遗留对侧肢体不完全瘫痪。
1例前交通动脉瘤瘤壁完全钙化，夹闭瘤颈即导致前交通动脉明显短缩、狭窄与变形，被迫改用肌肉加EC耳脑胶包裹，术后仍有头痛。1例胼周动脉瘤仅行载瘤动脉夹闭术（早期病例）。
3、讨论
3.1、动脉瘤数量、部位、形态和指向的术前判定 对动脉瘤合并蛛网膜下腔出血的患者要警惕颅内多发动脉瘤的可能，有文献报道可高达33％[1，2，14]。因此要求术前脑血管造影应至少包括双侧颈内动脉系统及一侧椎动脉系统，最好完成标准的“四动脉造影（双侧颈动脉，双侧椎动脉）”，这样可以避免遗漏动脉瘤尤其是未出血动脉瘤的存在。本组一例蛛网膜下腔出血患者首次造影发现右侧颈内动脉-后交通动脉动脉瘤，因左侧颈内动脉插管困难，未行造影。在我院行动脉瘤夹闭术后一年出现左侧为主的蛛网膜下腔出血，再次造影证实存在左侧颈内动脉-后交通动脉动脉瘤，术中动脉瘤早期破裂，临床死亡，应引以为戒。
动脉瘤部位和形态直接决定治疗方法的选择[3，4，5]，与本组同期收治的3例颈内动脉海绵窦内段巨大动脉瘤，2例行血管内介入治疗，球囊闭塞载瘤动脉，1例以Silver-Stone夹缓慢夹闭同侧颈内动脉，均收到良好效果；1例双侧颈内动脉巨大蛇形动脉瘤，1例基底动脉巨大动脉瘤因条件限制仅行保守治疗。对于决定手术的动脉瘤，应根据其大小、形态及与载瘤动脉的关系决定手术入路和动脉瘤夹的选择。对于动脉瘤呈尖角状和造影有小阜者，预示动脉瘤壁在该部位薄弱，容易术中破裂，术前应做好充分的准备。
动脉瘤指向的术前判定应遵循Yasargil[2]的方法，即患者术中仰卧位时，动脉瘤指向在正中矢状面上相对于标准侧位血管造影片有90度的旋转改变。了解和掌握这个原则对术中迅速确定动脉瘤的具体部位和比邻解剖关系有很大帮助。
3.2、手术入路的选择 本组病例中，全部颈内动脉-后交通动脉动脉瘤、颈内动脉末端动脉瘤、大脑中动脉动脉瘤、眼动脉动脉瘤及1例前交通动脉动脉瘤均采用翼点入路。皮切口及骨瓣范围可根据动脉瘤部位、指向，以及颅内血肿的部位适当向额部或颞部扩展，即可获得满意的暴露要求[6，7]。
对前交通动脉瘤则动脉瘤的指向在较大程度上影响手术入路的选择[8，9。10，11]。如动脉瘤指向前方、下方（视神经、视交叉），动脉瘤体一般与额叶底面无严重粘连，但与视神经、视交叉及视束关系密切；双侧大脑前动脉A1段从前外侧方即可较好暴露，同时前交通动脉穿支位于动脉瘤的对侧，这种情况下采用翼点入路和纵裂入路都可获得满意而且安全的显露。如动脉瘤指向上方（位于纵裂内，两侧大脑前动脉A2段之间）或后方（指向大脑脚间窝），此时动脉瘤体与额叶底面粘连甚至埋藏于额叶直回或纵裂内，侧方遮挡对侧大脑前动脉A1段，此时我们多采用经纵裂入路手术，以双额叶底面间纵裂为解剖标志和指引，可以避免上抬额叶造成术中动脉瘤早期破裂，同时在显露动脉瘤颈部时前交通动脉、两侧大脑前动脉A1、A2段均可同时满意显露，便于在进一步分离中视情况进行控制；在暴露瘤颈过程中可以用显微剥离器分离动脉瘤后下方的粘连，推开穿通血管，使动脉瘤得以安全夹闭。
前交通动脉A2段及胼周动脉瘤常规采用经纵裂入路手术。
大脑后动脉P2段动脉瘤采用颞下入路，术中显露较为充分，但对于左侧P2段动脉瘤，术前造影应对Labbe静脉的位置、走行充分评估，以免被迫离断导致术后失语的发生。如术前评估无法保留左侧Labbe静脉，或对于指向颞侧的巨大动脉瘤则选取翼点入路或额颞眶颧入路更为合理，即可避免Labbe静脉的损伤，又可先期暴露载瘤动脉近端，便于术中控制[12，13]。
3.3、动脉瘤术中破裂的处理 动脉瘤术中破裂与否与手术时机、动脉瘤自身特点，分离技巧和术者经验有关，可以分为术中早期破裂和解剖动脉瘤时破裂两种情况。本组病例中动脉瘤术中破裂8例，2例动脉瘤早期破裂，即切开硬膜前后即发现动脉瘤破裂；5例解剖瘤颈过程中破裂，1例调整动脉瘤夹时破裂。动脉瘤术中破裂情况下，术者的镇静、正确指挥与全体手术组人员的有效配合至关重要。本组出现术中动脉瘤破裂者，初期3例未能及时、迅速的暴露动脉瘤，导致失血过多，严重脑肿胀，最后虽最终夹闭动脉瘤并行内外减压及术后处理，患者术后均深昏迷，即而死亡。另有1例更换动脉瘤夹时撕破动脉瘤颈部，最终导致动脉瘤自大脑中动脉分叉部离断，未能行动脉断端吻合，术后出现大脑中动脉梗塞所致对侧肢体瘫痪；后期则在发生动脉瘤破裂时，适当控制血压，迅速暴露、解剖及分离动脉瘤及载瘤动脉远近端，予以临时性阻断，并成功夹闭动脉瘤，患者无严重术后并发症发生。同时需要强调的是，2-3个合适的临时阻断夹与合适的永久性阻断夹一样，对于任何一例动脉瘤的手术都是同样重要的和必不可少的。
3.4、巨大动脉瘤的处理 巨大动脉瘤手术较为复杂。本组中仅有一例颈内动脉末段巨大动脉瘤，术中因瘤夹力量不足，动脉瘤夹闭后穿刺瘤囊仍有动脉性出血，被迫行瘤囊包裹，但术后两月出现渐进性同侧眼视力减退，最终失明。术后3月复查造影，动脉瘤消失，颈内动脉系统通畅，同侧眼动脉显影，考虑失明与同侧视神经受巨大动脉瘤极其外壁包裹物压迫有关。如能在术中联合夹闭或结扎动脉瘤并切除瘤体，当可避免上述并发症的发生[14，15]。
3.5、动脉瘤夹闭后的检查 完成动脉瘤颈的夹闭并不意味着有关动脉瘤的手术操作圆满完成，应当认真完成下列操作：①显微镜下尽量完整暴露动脉瘤及瘤周结构，从各方向观察瘤颈是否彻底夹闭，有无载瘤动脉壁及分支或颅神经被一同夹闭，在载瘤动脉与动脉瘤夹之间有无动脉瘤残存，载瘤动脉及其临近分支是否因动脉瘤夹的安置而出现扭曲和闭塞，出现上述情况应立即调整或更换合适的动脉瘤夹，甚至变更动脉瘤处理办法。近年来应用脑内窥镜进行上述操作更为便捷[16]。本组1例前交通动脉瘤夹闭术后第9天再次出现同部位蛛网膜下腔出血，考虑存在动脉瘤夹闭不全，残存瘤再破裂，因患者家属拒绝再次手术而无法证实；另有1例前交通动脉瘤瘤壁完全钙化，夹闭瘤颈即导致前交通动脉明显短缩、狭窄与变形，被迫改用肌肉加EC耳脑胶包裹动脉瘤；②细针穿刺抽吸动脉瘤内积血后观察动脉瘤充盈情况，如有再充盈则表示瘤颈夹闭不全或动脉瘤另有血管交通，前者应更换、增加或加固瘤夹，后者则应根据进入瘤壁的动脉性质进行处理，迷走动脉可以离断，正常穿支则考虑行动脉瘤塑形处理或动脉移植吻合，但后一步骤操作难度较大[17]；③ 是否存在载瘤动脉闭塞或痉挛，可根据动脉口径的变化初步判定，更为精确的评估则有赖于超声多谱勒探测；④ 进一步清除脑池、蛛网膜下腔及动脉瘤临近的脑内积血，并以罂粟硷盐水冲洗，预防术后动脉痉挛和脑积水的发生，必要时可安置脑池内引流管；⑤ 撤除脑压板，使术中牵开的脑组织复位，再次确认动脉瘤夹在脑组织复位后无移位、扭曲，载瘤动脉无变形、狭窄。耐心完成上述操作可以最大限度的确保手术的成功，减少术后并发症。
合理的治疗策略和手术入路，对手术中各种情况的正确处理以及动脉瘤夹闭后的细致检查是确保显微手术治疗动脉瘤取得良好疗效的基本保证。
