颅内动脉瘤栓塞术

　　病情分级：
　　Hunt 和Hess 分级法
　　分类         标 准
　　0 级        未破裂动脉瘤
　　Ⅰ 级        无症状或轻微头痛北京协和医院介入治疗科张晓波
　　Ⅱ 级        中一重度头痛. 脑膜刺激征. 颅神经麻痹
　　Ⅲ 级        嗜睡，意识混浊，轻度局灶神经体征
　　Ⅳ 级        昏迷，中或重度偏瘫，有早期去脑强直或自主神经功能紊乱
　　Ⅴ 级        深昏迷，去大脑强直. 濒死状态
　　适应证
　　①破裂动脉瘤:如患者全身情况可耐受麻醉，技术可以达到治疗目的，可以行介人治疗。Hunt-Hess分级I一Ⅲ级应积极治疗，Ⅳ一V级应酌情处理。②未破裂动脉瘤:患者全身情况可耐受麻醉，且技术可以达到治疗目的，可以行介人治疗。
　　禁忌证
　　①全身情况不能耐受麻醉。②目前介入技术不能达到治疗目的。③患者和(或)家属拒绝介入治疗。
　　术前准备
　　1、血、尿常规，出、凝血时间，肝、肾功能、心电图等常规检查。
　　2、CT检查:SAH的诊断可排除其他伴发的颅内疾患，强化高分辨率薄层扫描，可发现直径>5mm的动脉瘤，可发现瘤壁有无钙化或瘤内是否有血栓形成。螺旋CT三维重建可以初步筛选动脉瘤。
　　3、MRI/MRA(酌情):大致显示动脉瘤的位置，显示瘤内是否有血栓形成，清楚显示动脉瘤与周围脑组织的关系。
　　4、脑血管造影:①造影的时机，对SAH的患者高度怀疑颅内动脉瘤者应该尽早造影。Hunt-Hess分级为Ⅳ一V级的患者应酌情造影。②造影原则，高度怀疑颅内动脉瘤时，应行全脑血管造影，包括双侧颈内动脉和双侧椎动脉。椎动脉要显示双侧小脑下后动脉。必要时加行颈外动脉和脊髓血管造影。一侧颈内动脉的动脉瘤，考虑治疗时有可能闭塞载瘤动脉时，应该同时做交叉循环实验，即压迫患侧颈内动脉行对侧颈内动脉及椎动脉造影，观察Willis环的代偿能力。必要时，从多个角度投照或三维重建。SAH造影阴性者，应该在2周后重新复查。③脑血管造影假阴性的原因，载瘤动脉痉挛、动脉瘤太小、瘤腔内的血栓使造影剂无法进人、设备条件差、没有多角度造影观察、读片未能识别动脉瘤。
　　操作方法
　　1、动脉瘤囊内栓塞:①栓塞材料，5一7F软头导引导管、导丝导引微导管(10, 14,18系列)、与微导管配套的微导丝(10,14,18系列)、可控解脱弹簧圈和解脱系统、液态栓塞材料及其栓塞系统。②栓塞要点，尽可能采用全身麻醉，全身肝素化(SAH后4h之内除外)。根据造影结果选择1-2个最佳工作角度，使瘤颈和瘤体均显示清楚。根据动脉瘤的位置及形态进行微导管塑形。微导管的操作要缓慢平滑地行进，不能跳跃式前进。微导管头端不能顶在动脉瘤壁上。弹簧圈的选择要根据测量动脉瘤的结果，第1个弹簧圈的直径应该大于瘤颈，等于或稍大于瘤体最小径，尽可能长一些，使其在瘤内能紧贴瘤壁盘成篮状。对于新近出血的小动脉瘤，应尽可能选择柔软的弹簧圈。弹簧圈的位置放置合适后要进行造影证实，确信无正常血管闭塞再行解脱。弹簧圈填塞要尽可能致密。
　　2、球囊再塑形保护技术:①栓塞材料，除上述材料外，需准备相应尺寸的保护球囊。②栓塞要点，适用于宽颈动脉瘤。液态栓塞剂栓塞时，必须使用保护球囊。尽可能缩短球囊闭塞载瘤动脉的时间，一般每次不超过5min。弹簧圈栓塞需尽量致密。
　　3、支架辅助技术:①栓塞材料，除上述材料外，需准备相应尺寸的自膨式支架或球囊扩张式支架。必要时使用保护球囊。②栓塞要点，适用于宽颈动脉瘤、梭形动脉瘤、夹层动脉瘤及动脉瘤附近载瘤动脉严重狭窄的病例。术前、术后应充分给予抗血小板聚集药物，避免弹簧圈与支架缠绕，并应避免支架的移位和塌陷。
　　4、载瘤动脉闭塞技术:①适应证及条件，颈内动脉及后循环梭形、宽颈、巨大动脉瘤;无法或不适合行瘤内栓塞者，如假性或夹层动脉瘤;侧支循环代偿充分，球囊闭塞试验(BOT)阴性。②球囊闭塞试验阴性的临床标志，无神经系统障碍，强化试验(降压20一30 mm Hg , 20一30 min)阴性。③侧支循环代偿充分的影像学标志为球囊闭塞后，行健侧脑动脉造影时，患侧毛细血管充盈良好;双侧静脉期同时出现，患侧充盈时间与健侧充盈时间相差