了解腹腔镜肝切除术

　　近年来，腹腔镜手术已在各个外科领域广泛开展，这是因为腹腔镜手术具有创伤小，术后恢复快，对机体免疫系统打击小，住院时间短等优点而深受广大患者的欢迎。肝脏血运丰富，重要管道较多且复杂，损伤后的后果严重，故相对于腹腔镜胆囊切除术、肝囊肿手术而言，腹腔镜肝切除术一直发展相对缓慢。目前，随着腹腔镜手术技术的临床应用日趋成熟以及腹腔镜器械的改进创新，腹腔镜肝切除术的应用逐渐增多，手术的安全性大大提高，原来的肝切除手术禁区也不断被突破。
　　1、腹腔镜肝切除术的手术适应症
　　综合报道的腹腔镜肝切除术文献，比较好的适应症为：肝功能在Child-Pugh分级B级以上，其他脏器无严重病变，剩余肝脏能满足病人的生理需要，既往没有上腹部手术史。位于肝脏第II~第VII段表面较浅的局限小肿瘤；左肝外叶肝内胆管结石；肝脏的良恶性肿瘤；肝囊肿等。良性肿瘤大小应小于8cm，恶性肿瘤一般直径不超过5cm。肝脏第VIII段肿瘤靠近膈顶，腹腔镜显露困难，因此，腹腔镜切除的难度极大，术中也容易引起肝静脉损伤。
　　2、腹腔镜肝切除术的要点
　　（1） 腹腔镜下不规则性肝切除术
　　适用于肝脏边缘或肝脏表面的局限性肿物。本术式不需解剖肝门，在距离肿物周围1~2cm用电刀标记切除线，超声刀离断肝组织，小的出血点可电凝止血，较大的血管和胆管可用生物夹夹闭或镜下结扎。若肝组织较薄，可直接用切割闭合器（Endo-GIA）离断肝组织，楔形切除肿物。
　　（2）腹腔镜下规则肝切除术
　　适用于需要行肝段以上肿物切除。常见的有腹腔镜左外叶切除术、左半肝切除术、右半肝切除术。左外叶切除术不需阻断肝门，游离左肝周韧带，分离出进入左外叶的肝动脉、门静脉和胆管，用Endo-GIA夹闭切断，然后沿镰状韧带左侧1cm用超声刀切肝，所遇出血、条索状组织，可用电凝止血、生物平或钛夹夹闭。遇左肝静脉时，在肝实质内用Endo-GIA半闭切断，继续用超声刀离断肝组织至完整切除左外叶。左肝规则性切除范围包括左外叶和左内叶，一般切除尾状叶。先游离左肝，切断左肝肝周韧带，解剖第一肝门，控制入肝血流，分别解剖出进入左半肝的肝动脉、门静脉和胆管，用Endo-GIA夹闭切除之。这时左右半肝分界线明显，沿此分界线左侧1cm用电刀、超声刀离断肝实质，所遇管道大于2 mm需用生物夹或钛夹夹闭后切断，肝内肝静脉分支亦需结扎或用生物夹夹闭，在肝实质内遇左肝静脉时用Endo-GIA夹闭后切断。也可解剖第二肝门，在肝外用Endo-GIA闭合切断左肝静脉，但腹腔镜术中在肝外分离肝静脉非常危险，处理不妥可造成大出血，且易发生气栓（肝静脉压力低，腹腔镜手术时要建立气腹），这些可致病人死亡，故肝外分离肝静脉夹闭切断要慎重。如此处理，至完整切除左半肝。肝断面彻底止血，有电凝止血、喷洒医用生物蛋白胶、止血覆盖等。所切肝脏用标本袋取出，肝断面下方放腹腔引流管。右半肝切除要点同左半肝切除，主要包括：游离右半肝，切断右半肝肝周韧带，切断进入右半肝的肝动脉、门静脉、右肝管，沿左右肝分界线左侧1cm断肝，右肝静脉用Endo-GIA闭合离断。
　　3、腹腔镜肝切除术的常见并发症和预防
　　腹腔镜肝切除术病人术后恢复快，术后1~2天即可下床活动，2~3天可进食。常见的并发症有出血、胆漏、胆管狭窄、肝功能不全、肺部感染、小肠穿孔、静脉炎、气体栓塞等。有作者回顾分析了186例腹腔镜肝切除术结果，其并发症发生率为16.1％，2例为可疑气体栓塞（1.1％）。随着腹腔镜肝切除术技术的日渐成熟，近来腹腔镜肝切除术的并发症呈下降趋势。预防的方法主要包括：手术操作要精细，术中遇出血不可盲目电凝、钳夹止血，应探明原因及部位后再作处理。若出血无法控制，应立即中转开腹手术。手术结束后应仔细检查腹腔，冲洗创面，明确没有胆漏、出血、周围脏器副损伤后结束手术。术后严密观察病人的生命体征及腹腔引流情况，早期发现并发症，即时处理。