自发性气胸的治疗进展

　　自发性气胸的治疗方法有多种，包括保守治疗、胸膜腔穿刺抽气、胸膜腔闭式引流、胸膜腔闭锁术、手术等。应根据病情选择不同的治疗方法，强调个体化。
　　（一）吸氧
　　吸氧状态下，胸腔腔积气的吸收率是不吸氧吸收率的3~4倍（不吸氧气胸每天的吸收率约为1.25％），气胸量大时吸收率增加更明显。因为吸氧提高了胸膜腔和组织之间气体的气体压力梯度，在促进氮气吸收同时,也促进了胸腔内其它气体的吸收。另外，发生气胸后可伴有通气/灌注比例失调,解剖分流和死腔，而且在施行引流术后通气灌注比例可暂时发生恶化，需30~90min后才改善，更强调吸氧治疗的必要性。因此吸氧应成为气胸治疗的基本措施,通常吸氧量为3L/min。
　　（二）单纯观察
　　气胸量<20％、无呼吸困难的小量气胸可单纯观察待其自行吸收。促进气胸吸收可给予短波透热法治疗，短波透热疗法是一种治疗小量自发性气胸的有效选择。该法可增加局部组织温度和血流，增加胸膜毛细血管血流可以促进胸膜内空气的吸收。另一方面根据分子生物学原理，气体的压力与它的温度成正比，因此胸腔热力供给引起胸膜内空气温度的增加，进而胸腔内压力增加，并可以增加胸腔和胸腔毛细血管的压差，促进气体吸收。研究表明胸腔内气体平均吸收率可增加2倍，缩短了治疗的疗程。通常采用超短波透热疗法，每次25 min，1/d，6次为一疗程。
　　（三）单纯抽气
　　如果气胸量大于20％，或虽然气胸量不到20％但患者症状明显，或经休息和观察气胸延迟吸收，均应予以胸腔穿刺抽气。经局部消毒和麻醉后，在锁骨中线线第二肋间置入一小号导管，与三通接头相连接，进行抽气，直至不能抽出气体或发生突然咳嗽时停止。与气胸机连接抽气可进行胸腔测压，准确记录抽气量，当胸膜腔压力降至-2~-4cmh2o时停止。术毕拔出导管。其优点是简单和费用低廉。不足之处是不能防止气胸复发。抽气治疗失败者应安置胸管治疗。
　　（四）胸管闭式引流术
　　胸管闭式引流术简单易行，适用于经单纯抽气治疗失败的原发性自发性气胸（psp）和绝大部分继发性自发性气胸（ssp）患者，是目前治疗各种气胸最常用的方法。
　　在安置胸管后，可与双瓶封闭连接作持续引流，若系ssp，特别是继发于COPD者，可在术后20~30min即开始逐步施以负压，通常为3~17cmh2o，甚至至25cmh2o。具体负压大小应根据实施效果决定。观察气泡判断漏气情况，在气泡消失后停止吸引并闭管观察24h，胸片复查若无气胸，观察1天出院。若引流5~7天后气胸仍存在，可施行手术或经胸腔镜喷洒滑石粉治疗。也有人认为引流后持续漏气时间>48h，不论是psp或ssp，延长胸管引流和吸引时间也很难使漏气停止。因此，在胸管引流48~72h后漏气仍未停止，即应采取更为积极的治疗措施。
　　（五）胸膜硬化治疗(胸膜粘着术)
　　女性，瘦长男性和吸烟者的气胸复发率高。近年主张在漏气停止，肺复张后经胸管注入化学药物以防止高危病例的气胸复发。除非存在较大量气体可能阻碍药液自由分布，注药后是否转动体位并不影响药液在胸腔内的分布。选择药物时需注意药效，应用途径和毒性反应。
　　近年治疗气胸时，滑石粉有取代四环素的趋势，据综合分析，预防气胸或胸水复发有效率高达91％。不良反应包括发热(69％)，胸痛(严重程度不一)和脓胸(3％~11％)。常用剂量为每次5克，以干粉喷洒或混悬剂注入胸腔的疗效相同。剂量过大可能引起急性呼吸窘迫综合征(ards)，肺大疱直径>2cm的治疗失败率较高。若病情并不限制使用小口径胸管，经小口径胸管进行胸膜粘着术的疗效与大口径胸管相同。
　　（六）手术治疗
　　常规剖胸手术或胸腔镜肺大泡切除术结合胸膜机械性磨擦或胸膜剥离术或滑石粉胸膜腔喷洒是预防自发性气胸（sp）复发的主要手段。适应征包括：持续漏气；复发性气胸；自发性二侧气胸；首次发生气胸，但从事高危职业的患者，如潜水员或飞行员。
　　胸腔镜下消除大疱的方法包括：电凝，激光，缝合结扎，内镜下切割缝合等。通过机械磨擦，填塞可溶性或不可溶性网状物，注入药物或滑石粉促使胸膜硬化预防复发。与剖胸术比较，胸腔镜手术治疗的优点包括：肺复张更快，术后发生肺功能不全的危险性减少，疼痛减轻，住院时间缩短。
　　用剖胸术或VATS治疗持续漏气≥5天sp的前瞻性研究表明，不论是psp还是ssp的手术时间，VATS均>剖胸术。剖胸术组术后肺功能损失较明显，但术后吗啡使用量，胸管引流和住院时间，气胸复发率和死亡率二组均无显著差异。治疗失败率VATS组和剖胸术组分别为13％(4/30例)和3.3％(1/30例)，均系ssp患者；15个月后气胸复发率分别为6.7％和3.3％。因此认为VATS仅治疗psp的效果优于剖胸术，而治疗ssp的可靠性不足，只对不能耐受剖胸手术的患者可能有益。
　　平均随访时间为4年的研究表明，经剖胸术结合机械胸膜剥离术(肺尖和全部)和大疱切除术治疗后的气胸复发率<1％。223例手术的严重并发征为3.8％,包括死亡3例，均系接受全胸膜剥离术的病例，呼吸衰竭4例，大出血2例。原发疾病为COPD的患者并发征的危险性显著增加。