特纳氏综合征的诊断

　　患儿，女，11岁6月，于2007年2月26日在我院门诊就诊。
　　一、接诊时家长主诉：自幼身材矮小。
　　二、病史询问
　　对于主诉身材矮小的患儿首先应当确定其是否为真正的矮小。如果患儿的身高低于同年龄同性别儿童身高的第3百分位线，则需要对其生长激素和甲状腺功能等进行检查。而对于女性患儿，还需要进行染色体检查，除外染色体异常所致矮小。北京儿童医院内分泌遗传代谢中心李文京
　　（一）进一步询问内容及目的：
　　1、询问家长有无患儿近年的生长记录，以便于确定患儿的生长速度。如果家长不能提供上述记录可以问家长患儿买一身衣服是穿一年就小了，还是可以穿两年都没有问题。正常儿童生长发育过程中，一身衣服很少可以穿两年。
　　2、询问患儿智力发育情况。如果是生长激素缺乏所致身材矮小，患儿的智力发育是正常的。如果是甲状腺功能低减或先天卵巢发育不全综合征（Turner综合征，TS），患儿可以有不同程度的智力落后。
　　3、如果是较大年龄的女性患儿，应注意其有无第二性征青春期发育。
　　4、患儿出生时情况，是否为早产或低出生体重儿。
　　5、 询问患儿有无严重心脏、肝脏和肾脏等重要脏器的患病史和功能异常。
　　6、患儿父母身高，协助诊断是否为家族性身矮。家族中是否有类似患儿。
　　7、 母孕期有无异常，如孕早期患病史，先兆流产史，放射等毒物接触史。
　　（二）询问结果（病史）：
　　患儿为足月顺产，出生体重未称，但外观同正常儿。1岁以后，发现患儿行走晚于同龄儿，1岁半才会走路。智力发育接近同龄儿，可以适应正常学习。没有患儿近年的生长速度记录，但是患儿一身衣服通常可以穿两年。目前尚无青春期发育征象。
　　本患儿为第一胎第一产，足月顺产，母孕期顺利，无患病史。其妹，5岁，现身高110cm。
　　无严重心肺肝肾疾病病史。患儿父母身高均正常。
　　询问结果（病史）分析： ①患儿生长发育落后，身高低于同年龄同性别身高第三百分位线，说明患儿身材矮小诊断成立；②目前没有青春期发育征象，说明其没有青春期发育，对于处于青春发青春发育期身矮的女孩，应注意其是否为先天卵巢发育不全综合征；③没有严重疾病患病史，除外严重疾病所致生长发育落后；④患儿妹妹生长发育正常； ⑤患儿父母身高均正常，可以除外家族性身矮。⑥患儿足月出生，出生时情况大致正常，可以除外早产儿或低出生体重所致身材矮小。
　　三、体格检查
　　（一）初步体格检查内容及目的：
　　准确测量身高，协助评价患儿是否属于身材矮小；上下部量，以确定患儿是否身材匀称；有无特殊面容和体征，青春期发育情况，协助诊断TS或甲状腺功能低减等。
　　（二）体格检查结果：
　　身高128、5cm，坐高70cm，指间距126cm，体重36、5kg。身高低于同年龄同性别身高第三百分位线，神志清，精神反应可，身矮偏胖体型，没有明显粘液水肿面容，头发际低，耳位大致正常，颈蹼（＋），胸廓外形呈桶状，乳距增宽，心音有力，无杂音，腹部肝脾未触及肿大，肘外翻（＋），神经系统检查未见异常。双侧乳房TannerⅠ期，外生殖器阴毛TannerⅠ期。
　　四、门诊及外院检查结果：
　　骨龄：11岁。
　　子宫、卵巢超声示：子宫较同龄儿小，双侧卵巢内呈条索状。
　　生长激素运动试验：前2、2ng/mL，后7、6ng/mL
　　胰岛素样生长因子－1  367、1ng/mL，胰岛素样生长因子结合蛋白－3  3998ng/mL
　　性四项：促滤泡成熟激素 59、2mIU/mL，促黄体生成激素18、3mIU/mL，雌二醇19、6pg/mL，睾酮27、6ng/dL。
　　甲功五项：T3 199ng/dL，T4 9、4ug/dL，TSH 1、8uIU/mL，FT3 6、7pmol/L，FT4 21、7pmol/L。
　　体格及目前检查结果分析：①患儿身高低于同年龄同性别正常儿童身高的3百分位线，身材矮小诊断成立；②生长激素运动试验峰值<10ng/mL，可能存在生长激素部分缺乏；但是运动试验只是过筛试验，且患儿骨龄正常，是否诊断为生长激素缺乏，有待于药物刺激的生长激素刺激试验；③体格检查可见头发际低，颈蹼，胸廓外形呈桶状，乳距增宽，肘外翻等体征，没有第二性征发育征象，提示是否为TS；④盆腔B超提示子宫发育落后，卵巢发育不良，应该考虑是否存在TS；⑤没有明显的粘液水肿面容，甲状腺功能正常，可以除外甲状腺功能低减所致身材矮小；⑥性激素检查：促性腺激素明显升高，而外周激素均无明显升高。
　　五、初步诊断：
　　身材矮小原因待查：①先天性卵巢发育不全综合征（TS）；②生长激素缺乏？
　　六、进一步实验室
　　（一）进一步检查内容与目的
　　1、染色体检查，以确定是否为染色体异常所致身材矮小。
　　2、住院做药物刺激的生长激素刺激试验。
　　3、头颅MRI检查，以除外中枢神经系统病变所致身材矮小。
　　（二）检查结果：
　　1、染色体核型：45，X/46，X，r（X）；
　　2、头部MRI检查未见异常；
　　3、因家长拒绝住院检查，故暂时未做生长激素刺激试验。
　　实验室检查结果分析：染色体核型异常。染色体核型为嵌合型，45，X与46，X,，r(X)，嵌合。
　　根据检查结果，进一步明确或除外的疾病：①染色体核型异常，可以诊断为先天性卵巢发育不全综合征；②患儿生长激素运动刺激试验峰值没有达到10ng/mL，但是患儿骨龄与时间年龄相符合，不支持诊断生长激素缺乏所致身材矮小，故需要进一步做确诊的刺激试验协助诊断，除外生长激素缺乏症。
　　七、下一步检查内容与目的：
　　TS患儿可以合并先天性心脏病、肾脏先天发育畸形，以及其他异常包括代谢、免疫、消化、神经精神等系统异常，如肥胖、特发性高血压、糖耐量异常甲状腺病、骨质疏松、中耳炎、传导性耳聋、结肠炎等。本患儿体形偏胖，可能与TS有关。为确定患儿是否有合并症的存在，需要做糖耐量检测除外糖耐量异常，拍骨骼X线片，以除外有无骨质疏松，对患儿的听力等五官科情况进行检查，除外耳聋等情况。如果家长同意，需要住院做生长激素刺激试验，除外生长激素缺乏症。
　　八、诊断：先天卵巢发育不全综合征
　　根据本患儿的临床体征和染色体的检查结果，TS诊断成立。
　　九、治疗
　　TS的治疗目的是改善患儿成年期最终身高，矫正躯体畸形，诱导和维持第二性征，以及模拟人工周期。促进生长使用大剂量的生长激素治疗。目前的推荐剂量为0、15U/(kg、d)。雌激素替代治疗待患儿年龄达到13岁，骨龄超过11岁可以开始雌激素替代治疗。
　　本患儿诊断明确后，加用生长激素5U/天，每晚睡前皮下注射。用药半年后身高增长4、5cm。尚未开始雌激素替代治疗。
　　十、有关Turner综合征
　　TS又称为先天性卵巢发育不全综合征，是由于全部或部分体细胞中一条X染色体完全或部分缺失所致。TS最典型的临川表现为身材矮小，缺乏第二性征发育，特殊的躯体特征，有时伴有不同程度的智力低下。
　　（一）临床表现
　　1、身材矮小，部分病人伴不同程度的智力低下。嵌和型患儿的生长落后程度表现不一。
　　2、 女性表型，性腺发育不全。通常表现为至外阴呈幼稚型；青春期发育年龄无第二性症发育的表现，乳房不发育，无阴毛和腋毛，原发性无月经初潮。
　　3、 本病有特征性的躯体畸形，常见颈蹼，盾状胸，乳距增宽，乳头发育不良，肘外翻；第四、五掌骨和／或跖骨短而弯曲，上颌和腭弓窄，下颌小，内眦赘皮，低耳位，后发际低等。
　　4、 可合并内分泌代谢、免疫、消化和神经等系统症状和体征，如糖尿病，甲状腺病，肥胖；偶见特发性高血压，类风湿等。
　　5、 其它畸形：先天性心脏病，主要是二尖瓣，主动脉瓣和主动脉缩窄；先天性泌尿系统畸形，如，马蹄肾等；新生儿期可见手，足背淋巴性水肿；上颌（腭）窄，下颌相对小，内眦赘皮，耳位低，耳畸形，后发际低，皮肤色素痣等。
　　（二）、辅助检查
　　1、 染色体核型分析为确诊试验，可有多种核型表现：
　　(1)45,XO最多见；(2) 45,XO/46,XX；(3) 45,XO/46,XY；45,XO/47XXX等；(4) 等臂X染色体或部分缺失的X染色体。口腔粘膜涂片查X染色质（Barr 小体，X小体）可做为筛选，已很少采用。
　　2、青春期血清LH,FSH明显增高，而E2水平低下
　　3、盆腔B超：卵巢呈条索状或囊状，子宫幼稚型或发育不良。
　　4、其他异常的相关检查，如心脏B超，肾脏超声检查，甲状腺功能必要时进行糖耐量，甲状腺功能和听力等检查。
　　治疗为促进生长和雌激素替代治疗维持女性性征。
　　点评：TS在活产女婴中的发病率为1/2000-2500。身材矮小是儿科内分泌门诊最常见的主诉，对女性矮小的患儿是否为TS应引起足够重视，常规检测染色体核型。TS患儿达到成年时可能没有正常的生育功能，实际预后则依据染色体核型异常的不同和并发症的情况有很大不同。改善表观是最主要的治疗目的。