脑瘫儿童的治疗

　　脑性瘫痪简称脑瘫(Cerebral Palsy，CP)，是指出生前到出生后1个月内各种原因所引起的脑损伤或发育缺陷所致的运动障碍及姿势异常。常伴有智力低下、语言障碍、癫痫等并发障碍。调查显示70％以上的脑瘫患儿都存在程度不同的语言障碍，患儿除有肢体方面的障碍外，大部分患儿存在构音器官和摄食系统的中枢性神经运动异常，造成患儿发声困难、摄食困难，严重影响了患儿的语言、摄食、认知、社会交往及交流能力的发育。
　　正常模式的语言发育涉及完整的输入、输出和中枢处理系统。与语言有关的主要脑区为：额、颞叶是言语表达和听觉理解区,基底节、岛叶及颞叶与构音计划的形成、听觉反馈及构音调节关系密切。脑瘫患儿由于围产期广泛性脑损伤，一方面直接损害语言脑区，另一方面常合并视觉、听觉等感觉系统异常，智能异常、口运动异常及行为异常等。这些出生时已存在的神经心理学问题使语言的输入、输出和中枢处理过程受损，限制了正常模式的语言发育，而家庭和社会对患儿的失望及不适当的补偿更促使语言障碍的发生。上述多病因性和既往研究表明，发病机制的复杂性，决定了脑瘫患儿语言特征的复杂性[1]。
　　脑瘫患儿的语言障碍常分为语言发育迟缓和运动性构音障碍。前者属于获得性失语症，主要是由于中枢神经系统损伤而造成的对语言的理解与表达方面的障碍。在脑瘫儿童当中，语言发育迟缓的发病率较高，主要表现在语言表达和接受均较实际年龄迟缓。脑瘫患儿无论是听语理解、语言表达、构音运动等方面都比正常儿童迟缓一些。大部分脑瘫患儿语言理解比表达好一些，常表现为表达自己的思想和要求时不清，说话缺乏条理性和连贯性，无法使他人理解其语言的意义。而运动性构音障碍主要表现为声音异常（包括音质异常、音量异常及音调异常）、构音异常（包括构音困难、吐字不清、发音短促、说话中途）和流畅度异常（主要指言语的节律异常，表现为口吃或言语吱唔）。国外学者Sutcliffe AG等研究发现脑瘫患儿构音障碍是由于中枢或周围神经系统病变导致言语肌肉的麻痹或运动不协调所致[2]，Wang YT等将构音障碍分为6种类型：痉挛型、迟缓型、失调型、运动过强型、运动过弱型和混合型[3]。
　　因运动性构音障碍的主要原因为发音器官的运动功能障碍，而非功能性障碍，故本研究主要讨论针灸治疗脑瘫患儿语言发育迟缓的情况。脑瘫患儿脑损伤的部位和范围各种各样，故语言发育迟缓的临床表现也千差万别，主要症状有：过了说话年龄仍不会说话；说话晚或很晚；开始说话后，比别的正常孩子发展慢或出现停滞；虽然会说话，语言技能较低；语言应用，词汇和语法应用均低于同龄儿童；只会用单词交流不会用句子表达；交流技能低；回答问题反应慢；语言理解困难和遵循指令困难。除了语言的问题，还伴有许多其它问题，如不愿与他人交流、智力低下、注意力不集中、烦躁、多动、不合群等。
　　积极治疗脑瘫患儿语言发育迟缓，对于提高脑瘫患儿生活质量具有重大意义[4]。单纯西医治疗多以营养脑神经药物为主，但因其用量大、价格贵、对肝肾功能有损害，故不易被广大患儿家长接受。笔者采用针灸配合语言训练的疗法治疗本病31例，疗效较好，并与单纯用语言训练治疗的30例作对照观察，现报告如下。
　　1.资料与方法
　　1.1一般资料
　　选自2014年2月至2015年2月我院针灸科门诊进行治疗的脑瘫患儿61例，所有患儿均符合小儿脑性瘫痪的诊断标准。纳入标准：1、符合小儿脑性瘫痪诊断标准并合并有语言发育迟缓者；本研究中语言发育迟缓的判定主要应用“S-S语言发育迟缓评价法”，由日本音声言语医学会于1987年制定，中国康复研究中心于1991年将此方法引进中国，并按照汉语的语言特点和文化习惯研制了汉语版S-S评价法。检查内容以言语符号与指示内容的关系评价为核心，比较标准分为5个阶段（表1）。将评价结果与正常儿童年龄水平相比较，若低于正常年龄水平则判定存在语言发育迟缓（表2）。2、年龄在1.5-6岁之间；3、患儿家长知情，同意配合进行临床观察；4、双耳听力正常或轻度听力障碍，脑干听觉诱发电位：双耳听力反应阈值≤50dB；5、智力筛查正常或轻度智力障碍，DST智力筛查≥60分。将这61例脑瘫患儿随机分成2组，分别为治疗组31例和对照组30例。治疗组31例患儿有男患儿15例，女患儿16例，年龄在1.5岁至6岁之间，平均年龄为4岁。对照组30例患儿有男患儿17例，女患儿13例，年龄在2岁至5岁之间，平均年龄为3.5岁。两组患儿在年龄构成和性别组成上无统计学意义，具有临床资料的可比性。
　　表1.符号形式与指示内容关系阶段
　　阶段
　　内容
　　阶段
　　内容
　　第一阶段
　　对事物、事态理解困难
　　幼儿语言（相关符号）
　　第二阶段
　　事物的基础概念
　　成人语言（任意性符号）
　　2-1
　　功能性操作
　　第四阶段
　　词句，主要句子成分
　　2-2
　　匹配
　　4-1
　　两词句
　　2-3
　　选择
　　4-2
　　三词句
　　第三阶段
　　事物的符号
　　第五阶段
　　词句，语法规则
　　3-1
　　手势符号（相关符号）
　　5-1
　　语序
　　3-2
　　言语符号
　　5-2
　　被动语态
　　表2.符号形式―指示内容的关系及年龄阶段
　　年龄
　　1.5-2.0岁
　　2.0-2.5岁
　　2.5-3.5岁
　　3.5-5.0岁
　　5.0-6.5岁
　　阶段
　　3-2
　　4-1
　　4-2
　　5-1
　　5-2
　　言语符号
　　主谓+动宾
　　主谓宾
　　语序规则
　　被动语态
　　1.2方法
　　对对照组的30例患儿采用语言训练治疗，主要内容包括符号形式与指示内容关系的训练和表达训练。符号形式与指示内容关系的训练具体操作为：（1）采用声音等听觉刺激、用手触摸等触觉性刺激，使患儿对事物的注视及随着活动的事物持续进行追视，如玩具球、玩具车等。（2）通过分类游戏，认识事物的属性、特征及用途，建立事物类别的概念，可以通过匹配、选择，对不同颜色、大小的球进行分组。（3）手势符号训练：如患儿睡觉训练，可将患儿领到床边说“睡觉觉”，一边将患儿双手拿起放在治疗师的两手之间共同放在患儿的侧头部，做睡觉的手势符号，反复训练。手势符号还可选上厕所、穿脱衣服、吃饭等。（4）词汇量扩大训练：如用各种不同的狗、猫、象的玩具和图片进行分类训练，形成动物概念的分化。（5）表达训练：让患儿模仿不能自然发出的印，如a、i、u、ai、o、bu等。以上训练均采用一对一的方式，每次30分钟，每日1次，疗程为3个月。对治疗组的31例患儿在语言训练治疗的基础之上配合针灸治疗。取穴主要为百会、四神聪、语言区、颞三针、智三针等。步骤为：常规消毒后，用一次性毫针平刺，留针10-15分钟，每日1次，疗程为3个月，1个疗程后判定疗效。
　　1.3疗效评定标准
　　治疗后用汉语版S-S评价法对患儿语言发育迟缓情况进行再评估，将结果与治疗前对比。显效：语言发育能力提高两个阶段。有效：语言发育能力提高一个阶段。无效：语言发育改善的不明显[5]。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS16.0软件进行统计，对计量资料采用X2检验，P<0.05具有统计学意义。< span="">
　　2.结果
　　具体结果如表3所示。
　　表3.两组患儿临床结果分析表
　　组名
　　例数
　　显效
　　有效
　　无效
　　总有效率
　　例数
　　所占比例
　　例数
　　所占比例
　　例数
　　所占比例
　　对照组
　　30
　　13
　　43.3％
　　11
　　36.7％
　　6
　　20％
　　80％
　　治疗组
　　31
　　16
　　51.6％
　　12
　　38.7％
　　3
　　9.7％
　　90.3
　　对两组的总有效率用列联表资料分析独立样本率X2检验，X2=4.657，P=0.032（双侧）,P<0.05，差异有统计学意义，说明治疗组总有效率优于对照组。< span="">
　　3.讨论
　　目前脑瘫患儿语言发育迟缓的治疗手段众多，现代康复医学中的语言训练是不可或缺的常规治疗手段之一，同时也是综合康复治疗中的重要组成部分[6]。人体的语言功能非常复杂，涉及到语言学、生理学、声学三个水平。任何一个层次出现异常都可能影响语言功能。脑瘫患儿发生语言发育迟缓的原因主要有：在儿童发育的早期被剥夺或脱离语言环境可导致语言发育迟缓，因脑瘫患儿常同时伴有听觉障碍、智力落后及视觉障碍，所以如果在语言发育期长期存在对口语的输入障碍，则语言的理解和表达均会受到影响。且由于脑损伤使大脑皮层某一特定区域受损，会产生与该部位相对应的某种障碍，阻碍其语言发育。
　　在治疗上，语言训练通过听、说、读、写的刺激来激发大脑的语言功能，促使其重组，对生理学水平的调整是通过语言学和声学的刺激-反馈来进行的。故语言训练不仅可以改善脑瘫患儿的语言发育迟缓情况，还可以改善构音障碍，而且在训练的过程中还可以修正与强化患儿自己的行为，逐渐增强社会适应能力，建立语言能力和社会交往能力。
　　在中医理论中，小儿脑瘫主要是由于先天禀赋不足，肝肾亏虚，后天失养，气血虚弱，脑窍失充所致。针灸治疗小儿脑瘫是根据中医的整体观念、辨证论治，从经络脏腑腧穴入手，采取循经、远道及邻近取穴，通过对腧穴的刺激达到调和阴阳、疏通经络、安神定志、扶正祛邪的作用，从而降低肌张力，提高肌力，增强智力，改善患儿运动能力和认知能力[7]。姚宝珍等[8]指出针刺头部穴位可增加病灶的血流量，改善大脑皮层缺血状态，使处于休眠状态的脑神经细胞觉醒，提高脑细胞携氧能力，促进受损神经元修复与再生，代偿受损区域，从而使患儿的语言发育和智力水平得到改善。刘为民等[9]通过对靳三针治疗小儿脑瘫的研究发现靳三针能改善颅内血供高阻力状态，加快全脑动脉的血流速度，增加脑部的供血，这在小儿脑瘫的康复中有重要的意义。在本文的临床研究中，对治疗组的31例患儿采用针灸按摩的方法进行治疗，主要能够醒脑开窍，并且疏通经络，故能够收到很好的临床治疗效果。
　　语言训练和针灸相结合，一方面可以完善语言学、生理学、声学这三个不同层次的治疗，另一方面实现了传统中医理论与现代医学理论的结合，所以将针灸与语言训练相结合，是治疗脑瘫患儿语言发育迟缓的理想选择[10]。本研究之所以取穴主要以头针为主而没有常见的舌针或体针，是因为在实际临床中，头针可以在最大程度上不影响患儿的其他治疗和训练，可以在留针过程中配合其他方面的康复治疗[11]。
　　随着社会不断发展，针灸治疗脑瘫患儿语言发育迟缓也有了新的突破。可以通过对“内关”、“合谷”、“足三里”等穴位进行针刺，有效地调节经络，改善血液循环。另外还可以对脊髓进行针灸治疗，实现调节人体中枢的兴奋反应。对针灸治疗脑瘫患儿语言发育迟缓的研究表明，针灸可以促进神经再生，引起周围神经的功能恢复，对于治疗脑瘫患儿语言发育迟缓有着很好的疗效。
　　另有研究表明，语言发育迟缓的程度与脑瘫病情和类型密切相关。不随意运动型、混合型、失调型和痉挛型四肢瘫发生率最高且程度较重，痉挛型双瘫次之，偏瘫型发生率最低且程度较轻。故针灸治疗语言发育迟缓，尤其是疗效与脑瘫类型是否具有相关性，可待进一步研究。
　　综上所述，治疗组临床治疗的总有效率为90.3％，对照组临床治疗的总有效率为80％。治疗组的总有效率明显高于对照组，两组总有效率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。本实验研究充分结合了两种治疗方法的优势，具有效果好，容易被患儿接受，易于操作和坚持的特点，适合脑瘫患儿语言发育迟缓的治疗，值得临床推广。