原发性胆汁性肝硬化的最佳治疗方法是什么？

　　诊断标准明确UDCA可改善多数患者预后诊断：AMA是否阳性需明确
　　当患者肝功能检查存在胆汁淤积表现[碱性磷酸酶（ALP）和γ-谷胺酰转氨酶（GGT）升高]，且已排除肝外胆汁淤积（机械性胆道梗阻）者，需考虑PBC的诊断。2009年AASLD推荐的PBC诊断标准为：（1）存在胆汁淤积的生化学证据，主要是ALP升高；（2）抗线粒体抗体（AMA）阳性；（3）组织学上存在非化脓性破坏性胆管炎以及小叶间胆管破坏的表现。当满足以上三条标准中的两条时即可诊断PBC。如果AMA阳性，肝穿刺活检对于PBC的诊断并非必需，但有助于明确疾病的活动度及分期。解放军302医院肝病内科孟繁平
　　需注意，AMA阳性不仅见于PBC，还可见于AIH、特发性血小板减少性紫癜、系统性硬化症、淋巴瘤等，故需结合生化指标进一步明确诊断。对于没有胆汁淤积临床与生化表现的AMA阳性患者是否会进展为PBC目前尚存在争议，需对上述患者进行密切随访。
　　对于AMA阴性者，可检测对PBC有较高特异性的抗核抗体亚类，如抗-sp100、抗-gp210、抗-p62、抗-sp140等；如仍为阴性，需进行肝脏组织学检查。通常PBC可有轻度转氨酶升高，但如果ALT＞5ULN、IgG＞2ULN或抗平滑肌抗体阳性，则需考虑到PBC-AIH重叠综合征的可能，并应进行肝组织学检查以尽早明确诊断。
　　多数PBC患者对UDCA有良好的生化应答，且早期生化应答良好者有可能改善远期预后；但对于UDCA应答不佳患者的替代治疗，尚需要更多大规模临床试验来确认。
　　治疗：UDCA是唯一有效药物
　　目前，熊去氧胆酸（UDCA）仍是被批准用于治疗PBC的唯一有效药物，AASLD指南和EASL指南关于UDCA治疗PBC的推荐剂量均为13～15mg/（kg?d）长期口服。既往多项研究表明，UDCA可改善PBC患者的生化、免疫指标[包括降低血清转氨酶、ALP、胆红素及血清免疫球蛋白（IgM）]，但对于能否延缓组织学进展、降低死亡率及肝移植率尚存争议。最近荷兰的一项前瞻性、多中心、队列研究显示，225例基线血清胆红素和白蛋白水平均正常的PBC患者接受UDCA13~15mg/（kg?d）治疗1.1～17.3年，结果在治疗的1~3年内生化指标明显改善，且生化应答一直持续到治疗后的15年；随着治疗时间的延长，血清胆红素水平逐渐升高、白蛋白水平逐渐下降，但波动范围较小，其平均值仍在正常范围内。近年研究表明UDCA治疗早期（1年）生化应答情况对于预测远期疗效及生存率有重要意义。目前用于评价生化应答良好的标准包括“巴黎标准”和“巴塞罗那标准”，前者指经过UDCA治疗一年时血清总胆红素水平≤17.1μmol/L（1mg/dl）、AST≤2ULN、ALP≤3ULN；后者指血清ALP下降40％或降至正常。不管应用哪种标准，早期应答良好者则远期预后更佳。
　　对UDCA生化应答欠佳的患者如何治疗，目前尚无统一标准。EASL指南建议可给予无肝硬化（组织学分期1～3期）的患者UDCA联合布地奈德（6～9mg/d）治疗；美国学者也认为对UDCA应答欠佳的PBC患者给予免疫抑制剂治疗获益高于风险。最近Rabahi等应用UDCA、布地奈德、吗替麦考酚酯三药联合治15例UDCA应答欠佳的非肝硬化PBC患者，结果显示6例患者生化指标完全恢复正常，7例获得部分生化学应答，同时组织学炎症活动度和纤维化也得到明显改善。此外，甲氨蝶呤、贝特类降脂药物也被尝试用于治疗UDCA应答不佳的患者。