酒精是导致癌症的一个因素吗？

　　饮酒与癌症：没那么简单
　　很多人认为各种酒水是最佳美食伴侣；谁都不希望听到“饮酒会致癌”这样的说法。但是，亲，你造吗，饮酒会增加患癌风险，且这种相关性早就已经明确了呢：1988年，国际癌症研究机构（International Agency for Research on Cancer，IARC）已经宣布酒精是致癌物；近期数据表明，世界范围内酒精致癌有所增加。据信，这一升高主要是由于饮酒者人数增加、酒精摄入增加所致，女性尤甚。
　　多伦多成瘾性和精神健康研究中心社会和流行病学研究科主任Rehm博士这样描述我们对酒精致癌作用的研究结果，“……酒精导致某些癌症已经得以证实，这一点已经无需讨论了……”
　　新证据：酒精与癌的关系
　　最近几年发表了几项酒精与癌相关性方面的大型队列研究，结果表明二者联系更加密切。2015年8月发表了两项正在进行的大型前瞻性研究数据-护理人员健康研究（Nurses' Health Study）及卫生专业人员随访研究（Health Professionals Follow-up Study），结果表明女性及男性的酒精摄入均与癌的风险增加有显著相关，二者具有线性剂量-效应关系。对酒精摄入与癌症风险相关性影响最大的是酒精摄入总量，而不是规律性饮酒及间断性酗酒。Cao及其同事分析了所谓“酒精相关癌症”（结直肠癌、女性乳腺癌、口腔癌、咽喉部癌、肝癌、食管癌）的风险，结果表明酒精致癌在女性位居首位的是乳腺癌，而在男性则为结直肠癌。
　　北加州大型医疗保健系统及保险公司Kaiser Permanente心内科及研究所的Klatsky博士与其同事进行了一项队列研究，结果发现相比终身忌酒来说，重度饮酒（每日≥3次）者有五种癌的风险增加：上呼吸/消化道癌、肺癌、女性乳腺癌、结直肠癌及恶性黑色素瘤；轻至中度饮酒者除肺癌外，上述其他几种癌症的风险均增加。但轻到中度饮酒者中，据信有低估饮酒量所致的证据混淆。
　　Bagnardi及其同事的研究也表明，重度饮酒者相对不饮酒及偶尔饮酒者的某些癌症相对风险增高，呈现出明确的剂量-风险相关性。重度饮酒者的胃癌、肝癌、胆囊癌、胰腺癌、肺癌风险显著升高。酒精摄入和黑色素瘤、前列腺癌罹患风险之间也具有正相关。
　　目前认为酒精摄入与乳腺癌风险显著相关。一项研究专门探索了乳腺癌与酒精间的关系，结果发现绝经前及绝经后女性中乳腺癌与酒精摄入间存在剂量-效应关系，且该风险增加具有剂量依赖性而没有下限。
　　酒精如何致癌？
　　乙醇及其直接代谢产物乙醛，属于国际癌症研究机构划分的“1类致癌物”。乙醇首先与唾液接触后转化为乙醛，使得乙醛在唾液内的水平比血液内高10-100倍；这就是上消化/呼吸道癌症发生的一个因素。乙醇导致肝细胞癌变首先是使得肝脏发生肝硬化，而这主要是在转化为乙醛后才具有的作用。乙醇也会促进高活性氧的产生，高活性氧对DNA具有多重诱变作用，且可以影响组蛋白甲基化及乙酰化。乙醇对激素也有影响，如升高雌二醇水平，这可能是乳腺癌发生的风险因素之一。
　　酒精相关的癌症风险中，遗传当然也是有影响的。摄入乙醇后，各组织内的乙醛数量可能不仅取决于摄入的乙醇数量，还取决于编码乙醇代谢酶的基因。突变影响乙醇脱氢酶或乙醛脱氢酶活性，则酒精蓄积后的乙醛水平可升高并延长，从而增加癌症罹患风险。
　　癌症是一种异质性疾病，酒精致癌在不同的癌症中机制也是不同的。
　　酒精增加患癌风险的影响因素有哪些？
　　一个永恒的问题是：安全的摄入量是多少？什么水平的酒精摄入才不会增加癌症罹患风险？很不幸，根据目前所知，“安全区”这个东西即使存在，也还并没有明确。严重酗酒一定与癌有关，但轻到中度饮酒对癌症风险的影响还所知甚少。
　　目前已经发现重度饮酒显著增加某些癌症的罹患风险。轻到中度饮酒成为了一个灰区。少量饮酒（如每日一杯葡萄酒、甚至更少）是否会增加癌症罹患风险？Rehm博士说，对于乳腺癌来说毫无疑问，答案是“会”！“目前已发表的大部分研究均得出明确而一致的结论：女性饮酒越多，则患乳腺癌的风险越高，且没有安全下限。”对于其他癌症来说，轻到中度饮酒所致的相对风险仍未明确。
　　关于酒精摄入的安全阈值最低限，科学界还有很多争议，当然，在大部分癌症中也没有解决这个问题。Rehm博士解释道，IARC的“官方说法”是没有下限！Rehm博士说道，这一观点认为“个别研究可能并未发现少量酒精摄入会增加癌症罹患风险，但进行meta分析时，证据并不支持存在酒精摄入安全下限。”实际上，“越少越好”正逐渐成为共同认识。
　　关于饮酒种类方面，过去我们认为某些含酒饮料会增加某些癌症的罹患几率。最近的研究未能提供强有力证据证实酒精饮料类型与癌之间有相关性。Cao及其同仁发现所有含酒饮料都具有相同的危险性，从而认为罪魁祸首是乙醛、而不是酒精饮料内的其他成分。
　　饮酒史（以年算）及开始饮酒时的年龄，都是癌症风险的重要影响因素。25岁起、每日饮酒一次，并不会立即对健康产生影响。但Rehm博士解释道，大多数人成年后终生规律饮酒。总体摄入酒精越多，则风险越高。“癌症罹患风险，是所有接触到酒精的器官总体功能水平的体现。如果今天诊断出了癌，则很可能是至少始于15-20年前饮酒所致。”
　　就饮酒方式而言，大部分研究并未评估酗酒行为。但目前的观点还是认为酒精致癌主要是长期多量饮酒所致，而不是偶尔酗酒所致，当然会有个别例外。
　　饮酒、吸烟及癌之间也是存在相互作用的。实际上，证据表明酒精和烟草对于头颈部癌（口腔癌、咽部癌、喉癌）的协同作用比相乘还要显著。这种相互作用从生物学上来说是解释得通的。吸烟时，酒精可以成为致癌物的溶剂，从而导致黏膜对致癌物的透过性更好。
　　从欧洲和美国17项病例对照研究（11221例受试者、16168例对照）中提取的数据表明，酒精致癌的人群归因危险度在头颈部癌为72％，但酒精本身所占比例仅为4％、吸烟本身所占比例为33％，酒精和烟草联合所占比例为35％。最近的研究已经证实了吸烟对酒精致癌的作用。Klatsky博士解释道，“吸烟和饮酒是有关的，但很难将吸烟和饮酒的罪责区分开来，因为很少有人吸烟多、却不饮酒。”
　　不过，很大一部分消化道/呼吸道癌症可能是饮酒加吸烟所致这一事实，并不能因此而降低酒精致癌的罪过。
　　饮酒的心血管获益大于癌症风险吗？
　　一方面饮酒与患癌有关，另一方面饮酒会有心血管方面的获益，我们想知道长期每日饮酒是会有益、还是会有害？酒精与心血管预后关系方面，目前还没有随机对照试验数据。不过，二者不能相互抵消：轻到中度饮酒可能会有心血管方面的获益，但却不能否认其致癌风险。
　　Klatsky博士坚持认为“轻到中度饮酒降低心脏病发作风险及冠心病死亡方面争议甚少。轻至中度健康饮酒时会有这方面获益已经得到了充分认可，比如就餐时喝点葡萄酒。”Klatsky博士解释道，50岁及以上、无癌症或心脏疾病显著危险因素的人群轻至中度饮酒则总体死亡率最低。
　　但是，Klatsky博士说道，具有乳腺癌家族史或危险因素、却无心脏病严重危险因素的年轻女性不要为了心血管获益而饮酒。“如果年龄较大的成人希望降低心梗风险，有意义的做法有很多-戒烟、维持理想体重、运动、控制如高血压及高血脂之类的危险因素。适量饮酒或许会占据一席之地，但却不是最重要的。”“50岁以下轻到中度饮酒者不会因此而有纯粹获益-这些人因饮酒而出现不良作用的可能性更大。”
　　Rehm博士的观点是“总体而言，酒精蓄积所致的不良作用要超过其获益的10倍”。最近在饮酒不同地区进行的国际性队列研究并未发现酒精蓄积对健康的净获益。大量酒精摄入（是指女性每周饮酒14次以上、男性每周饮酒21次以上）与死亡、癌症、受伤的风险增加有关，但心梗风险未见显著降低。
　　风险告知
　　与癌症风险相关的全部饮食因素中，酒精致癌作用的证据最强、最一致。仅仅减少酒精摄入，就可以减小癌症发病及死亡为全球带来的巨大压力。但，公众低估了酒精作为致癌物的重要性。普通大众不仅不愿意接受酒精和癌有关这一观点，同时也不愿意改变饮酒习惯。94％的美国人知道吸烟是癌症危险因素，但仅43％的人听说过酒精可能会致癌。即使严重的酒精相关性疾病、如慢性肝病，也并不一定足以说服相关人群戒酒。
　　饮酒具有健康获益方面的报道，会影响对酒精与癌相关这一信息的传播并影响人们对此关系的认知。实际上，有时候这种相关性被完全忽略了，以至于全球乳腺癌防治公益活动粉红丝带也曾提出可以饮用啤酒及葡萄酒。