过敏性疾病遗传易感儿童的自然进程干预

　　过敏性疾病的发展有其自然进程（atopic march），即在特定的年龄阶段，先后出现特征性的变态反应临床表现，并持续多年，随着年龄的增长，某些症状可能占主导地位，而其他的减轻或完全消失，通常儿童特异性皮炎（湿疹）和食物过敏是首发症状，逐渐发展为变应性鼻炎，最终导致哮喘。
　　特异性皮炎（湿疹）、过敏性鼻炎和哮喘是常见的疾病，尤其在西方国家，近几十年来发病率在不断上升。湿疹是一种慢性反复感染性皮肤病，伴有皮肤瘙痒、苔藓化及瘢痕化，是儿童时期最常见的皮肤感染性疾病，通常在一岁以内即开始发病。湿疹在全世界儿童中的发病率为10％-20％，成人为1％-3％，5-9岁儿童的发病率为17.2％，13-14岁儿童的发病率为0.3％-20.5％，尤其在发达的工业化国家，上层社会和居住在城区的人群中发病率有持续上升的趋势。35％-40％的儿童食物过敏和特异性皮炎同时发生，而食物过敏发生率，儿童一般在2岁内达到高峰，1岁时为6％-8％，到了成年时期则下降为1％-2％。
　　近年来，已有诸多研究证实了变应性疾病的自然进程，即儿童时期特异性皮炎和食物过敏是首发表现，可持续多年，并逐步发展为过敏性鼻炎和哮喘。一项对2222名11.5-22.5个月大患有湿疹的婴儿的调查发现，其中在出生3个月以内即有湿疹表现的婴儿中，有64％对IgE介导的鸡蛋或牛奶或花生敏感，在出生12个月以内的婴儿中，这种敏感的比例随湿疹的严重程度而增加，而这种现象不表现在一岁以后才有湿疹的儿童中。到了成年，有湿疹的人群中，更是有很少对食物过敏。对于湿疹和变应性鼻炎和哮喘的关系也有很多的研究。有资料表明，一半以上有严重特异性皮炎的儿童最终要发展为哮喘，大约75％要发展为过敏性鼻炎。儿童2岁之前尤其是出生6个月内有湿疹是到6-7岁时发展为过敏性鼻炎和或哮喘的高危因素，在男孩中更为显著，比率可高达45％。近期，有学者通过回顾性研究首次提出了湿疹对于儿童哮喘持续发展到中年期的影响，儿童湿疹和三个不同的生命时期既青春前期、青春期、成年期的新发哮喘以及8-44岁的持续哮喘具有显著的相关性。有许多研究同时表明儿童过敏性鼻炎和随之发生的哮喘密切相关。过敏性鼻炎的患者中有10％-40％同时患有哮喘，而在哮喘患者中同时患有过敏性鼻炎的比例可以高达80％。以上的研究都证实了变应性疾病的自然进程，并对其相互关系进行了很好的阐明。
　　针对一个遗传上确定的过敏性疾病易感儿童个体，着重于预防，才可能从根本上改变变应性疾病的自然进程。
　　（一）食物预防
　　2001年，WHO提倡单一母乳喂养要持续6个月以上，原因是过早添加辅食（外源性蛋白质抗原）不利于缺少Treg细胞的早期婴儿的免疫系统Th2向Th1的转化，从而导致Th2优势的变态反应的发生。近两年来，有大量的新的研究否定了之前的理论，认为单一母乳喂养而延迟（>6个月）辅食的摄入不但不能减少变应性疾病的发生，相反会增加其发病率，同时对婴儿的健康是有害的。居住在以色列的犹太人对花生的过敏率远低于移居英国的犹太人，原因是前者在儿童早期摄入了更多的花生，提示经口暴露食物变应原可能对诱导食物变应原的耐受起重要作用。有学者提出，延迟辅食摄入对机体的损害和增加了变应原的致敏，原因在于错过了婴儿关键的、有效的经口诱导免疫耐受的最佳时期（4-6个月）。有资料表明，母亲怀孕期和儿童时期，多摄入水果、蔬菜、豆类、海鲜和全麦，少食反式脂肪酸和单糖可以有效降低变应性疾病的发病风险。
　　（二）环境预防
　　环境对于变应性疾病的发生有重要影响。其中，由吸烟产生的烟尘是发生哮喘和其他过敏性疾病的重要原因。有研究表明吸烟产生的环境中的烟雾可以增加儿童过敏性致敏和患哮喘的风险。因此，强烈建议所有的父母戒烟。尘螨是环境中常见的过敏原，有学者通过调查研究首次提出严格避免尘螨和高抗原性食物可以减少高风险组婴儿的过敏原致敏。正如卫生假说一样，儿童时期暴露于微生物可以降低患变应性疾病的几率，但同时也应注意到呼吸道病毒感染却是患哮喘的高危因素。
　　（三）内科治疗
　　近年来，特异性免疫治疗取得了突飞猛进的进展，可以有效的减轻过敏性疾病的症状并降低发展为哮喘的风险。可能的机制是促使诱导调节性T细胞的形成和或阻断特异性抗体的形成。有资料表明，儿童食物脱敏治疗效果明显。对牛奶过敏的儿童通过口服不断增加剂量的牛奶进行脱敏治疗，可以显著增加牛奶的耐受量，同时体内IgE水平没有变化，而IgG4水平显著增加。需要指出的是口服免疫治疗的目的并不是对之前过敏的食物完全耐受，而是提高耐受剂量，减轻或避免严重的不良反应。
　　各种各样的益生菌被认为对保持肠道菌群平衡、维持肠道微环境和恢复肠道的正常通透性有积极作用，同时益生菌还可以增强肠道的免疫屏障功能，减少前炎因子的形成，从而预防变应性炎症的发生。最近有研究发现，孕妇和出生2年以内的婴幼儿服用乳酸菌，在2岁时患湿疹的风险降低了50％，提示其对湿疹有预防作用。益生菌对于哮喘的影响还需进一步研究证实。
　　其他的一些药物制剂，包括抗组胺药、皮质类固醇激素、钙神经营养素抑制剂等也被用于阻断过敏性疾病的自然进程。有研究表明，在应用西替利嗪治疗18个月后，婴儿发展为哮喘的患病率没有变化，但可以降低对屋尘螨和或花粉过敏的婴儿发展为哮喘的风险。钙神经营养素抑制剂通过抑制Th1、Th2类细胞因子的转录和阻断金葡菌超抗原激活的T细胞而治疗湿疹。今后还需要大样本、多中心、病例对照研究才能明确以上药物制剂的安全性和干预哮喘等过敏性疾病自然进程的有效性。