初诊糖尿病担心什么？

　　诊断提前，得病时可以无症状；防微杜渐，提倡早诊断早治疗
　　初诊住院，系统评估综合治疗；定期检查，了解病情强化控制
　　药物治疗，最佳方案是个体化；保护胰腺，不要拒绝打胰岛素
　　饮食治疗，平衡膳食三个固定；运动疗法，量力而行持之以恒
　　中医疗法，正确选择避免盲从；陶情冶性，花鸟虫鱼心旷神怡
　　初诊糖尿病，几多担心几多忧？
　　张工程师感到很困惑：平时生活很注意，身体也无任何不适，57岁的他过两年就该退休了，今年春季单位体检却被确诊为2型糖尿病。老张这懊恼呀，人常说糖尿病人不是“三多（多食、多饮、多尿）一少（消瘦）”嘛，为啥我没有任何症状，体重10余年无变化，近3年体检血糖、尿糖都“正常”，今年一下子就查出糖尿病了？体检医生慎重其事地对我饮食、运动等等教育了半天，糖尿病是很危险的病吗？……一向善于思考的张工程师，一脑门问题。
　　类似张工程师的情况在初诊糖尿病人中很多，本文集中介绍相关知识，供广大初诊糖尿病患者和需要了解糖尿病防治知识的患者和家属参考。
　　一、诊断提前，得病时可以无症状
　　由于医疗技术的进步，体格检查和快速血糖仪的普及,2型糖尿病的诊断比过去提前了。2型糖尿病人，特别是老年患病的2型糖尿病人, 比如文前提到的张工程师，诊断时可以没有任何症状。一般多在体检时，或在患其他疾病检查时被发现。在正常人在肾小球滤液中含一定量的葡萄糖，但绝大部分被肾小管重吸收到血液中，故正常人尿中只含极微量葡萄糖，一般常规检查测不出来，所以尿糖定性是阴性。因肾小管吸收葡萄糖的能力有一定限度。当血糖超过这一限度时，肾小球滤液中就有部分葡萄糖不能被吸收，而随尿排出产生糖尿。正常人血糖超过8.9～10.0mmol/L时可查出尿糖，这一血糖水平则称为肾糖阈值即肾糖阈。在老年人及糖尿病肾病患者往往血糖超过10.0mmol/L，甚至11.1～16.7mmol/L 时，却不出现糖尿，这是肾糖阈升高所致，相反在妊娠期或肾性糖尿患者，血糖低于8.9mmol/L，却出现糖尿，这是肾糖阈降低所致。老年人由于肾排糖阈值增高的关系，即使血糖很高时也没有糖尿，故有的没有多饮、多尿及多食的症状，常于得糖尿病多年后才被发现。也有的患者不是没有症状，只是一些症状被忽视了。如患者家属及患者自己认为多食就是食欲好，是身体健康的标志。他们常常因为一些糖尿病的并发症如视力减退、皮肤瘙痒、疖、痈、水肿、蛋白尿、足部溃疡、阳痿、牙周炎等到医院看病而进行检查时，发现有糖尿及高血糖而被确诊。甚至有相当多的病例被误诊。
　　二、防微杜渐，提倡早诊断早治疗
　　我国著名糖尿病专家、中国工程院院士想坤三教授在《中国2型糖尿病防治指南》序中介绍：80年代初我国糖尿病患病率为1％，2002年增到2.6％。目前在上海、北京、广州等大城市糖尿病患病率已达8％左右。也就是说每12个成人中就有一人患糖尿病。我国目前至少有糖尿病患者2600万，还有相近数量的已有血糖增高但尚未达糖尿病诊断界标的候补者。按国际糖尿病联盟（IDF）的估算，我国每年将有新发糖尿病患者101万，也就是说每天有新发糖尿病患者2767人，或每小时有新发糖尿病患者115人。《中国2型糖尿病防治指南》专家共同认为糖尿病患病率的急剧增加可能有多种原因。首先是遗传因素，中国人可能为糖尿病的易感人群，富裕国家华人患病率在 10％ 以上，明显高于当地的白种人，提示这种可能性的存在。其次是环境因素，由于我国经济的迅速发展，生活水平提高引起膳食结构改变，膳食中热量、蛋白质、脂肪的来源从以植物为主转向以动物为主，总热量过剩，同时生活模式不健康不科学，包括对糖尿病的无知、热量摄取过多和体力活动减少导致肥胖。另外社会老龄化也是重要原因，我国男性预期寿命已达71岁，女性达74岁，而2型糖尿病是一种年龄相关性疾病，年龄越大，患病率越高。这些因素共同导致了糖尿病的发病率的增加。糖尿病危害巨大，我国糖尿病慢性并发症患病率已达到相当高的水平，每年约有2.5万人因糖尿病而失明，10万人左右死于糖尿病。我国糖尿病慢性并发症患者中，合并有高血压、心脑血管病、眼及肾病变者均占1/3左右，有神经病变者占半数以上。尤其心血管并发症的致残率和致死率最高、危害最大。对糖尿病并发症的防止策略上，我国政府和学术组织提倡早预防、早诊断、早治疗。
　　有下列情况之一的人，应按时检测血尿糖，警惕糖尿病：①有糖尿病家族史，而且年龄在40岁以上；②40岁以上的肥胖者，尤其体重超过标准体重的20％者；③毛囊炎、疖肿、痈等皮肤感染反复不愈；④有巨大儿分娩史的女性；⑤反复外阴瘙痒及泌尿系感染者；⑥近期体重下降，原因不明者；⑦经常发生反应性低血糖者；⑧视力下降者；⑨多次流产、死胎、羊水过多者；⑩原因不明的体表溃疡患者。
　　注意糖尿病早期并发症的蛛丝马迹提前诊断，以防传变：①早期糖尿病肾病：III期可出现轻度血压增高。出现持续性微量白蛋白尿(UAER持续在20～200μg/min或30～300mg/d)为此期标志，但是尿常规化验蛋白仍阴性。②早期糖尿病视网膜病变：早期自觉视物模糊或有飞蝇征。③早期糖尿病周围神经病变：四肢远端有本体觉、位置觉、振动觉、温度觉异常，有共济失调、走路不稳如踩棉花样，四肢远端有蚁行感，或手套、袜套样感觉，也可伴深部钝痛与痉挛样痛。手指、足趾间小肌群萎缩无力。④早期糖尿病心脏病：临床表现常为慢性稳定型心绞痛，具有以下症状两项可诊断:a.胸部不适有绞痛、紧缩、压迫或沉重感，并非刀割或针刺样痛；b.胸骨后痛可放射到颈、上腹或左肩臂；c.胸痛持续时间几分钟；d.胸痛以劳累或情绪激动常为诱因；e.胸痛休息或舌下含服硝酸甘油片30秒至数分钟内缓解。⑤早期糖尿病脑血管病：首发症状多为起床时某一肢体乏力，自主活动受限，肌力下降。可能在较短的时间内有明显缓解。a.脑缺血：清晨血糖高，血液浓缩，而且早晨血压也经常偏高，好发于上午4时～9时之间。b.脑出血：剧烈运动，酗酒，情绪激动后头痛急剧。经常有头痛。
　　三、初诊住院，系统评估综合治疗
　　住院是迅速控制、系统评估病情，制定综合治疗方案的最佳途径。初诊糖尿病病友，最好住院治疗。其目的有两方面：①就患者而言，住院可以全面获取糖尿病防治知识。通过医生、护士、营养师的讲解、带教，患者通过有限的住院时间，学会饮食控制、运动疗法、血糖等代谢指标控制，了解糖尿病及其并发症的防治知识。②对糖尿病医生而言，通过住院全面、有目的的检查，可以全面评估初诊患者的胰岛功能、代谢水平，及时发现并发症的危险因素或并发症的早期诊断早期治疗。
　　糖尿病是一种代谢紊乱综合征,可以导致心、脑、肾、眼、神经等多脏器损害。因此,到医院看糖尿病,除了明确诊断以外,还应进一步明确是否合并高血压、高血脂、肥胖以及其他代谢紊乱,有无糖尿病引起的各种急、慢性并发症,病情严重程度究竟如何。把这些问题都查清楚了,也就达到了我们看病的目的,同时,也为今后的系统治疗提供了全面的依据。如有以下情况必需住院治疗：①糖尿病合并急性代谢并发症，如酮症酸中毒、高渗性非酮症性昏迷、乳酸酸中毒。②糖尿病合并严重慢性并发症，如糖尿症足、糖尿病肾病并肾功能不全等。③糖尿病合并严重感染。④糖尿病合并妊娠和分娩；⑤糖尿病伴严重应激情况，如心肌梗死、脑卒中等。⑥糖尿病伴严重外伤或其他疾病需实施较大手术。
　　四、定期检查，了解病情强化控制
　　检查是为了更好地控制病情，确定个体化的治疗目标。
　　初诊时首先应该进行以下体格检查和化验检查：①体格检查：身高、体重、体重指数（BMI）、腰围、血压和足背动脉搏动。②化验检查：空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、尿常规、肝功能和肾功能。③特殊检查：眼底检查、心电图和神经病变相关检查。若条件允许，应检测尿微量白蛋白。制定最初需要达到的目标及应该采取的措施：建议患者进行适当的体力运动，制定饮食方案，减轻体重并要求在规定的时间内达到一定的目标。建议患者戒烟，进行自我血糖监测，并做好纪录。医生随诊时，查看糖尿病记录手册，分析化验结果包括空腹和餐后血糖、HbA1c、讨论饮食及运动方案的实施情况。确定下一步要达到的目标和下一步的治疗方案。
　　患病时，为了系统了解病情变化及合并症/并发症情况，根据糖尿病专家建议，可选做下列一些检查：
　　与诊断、分型有关的检查：(1) 血糖：空腹和餐后2 小时血糖。空腹血糖≥7. 0mmol/ l (126mg/ dl) 和/ 或餐后2 小时血糖≥11. 1mmol/ l (200mg/ dl) ,即可诊断为糖尿病。(2) 口服葡萄糖耐量试验(OGTT 试验)：是诊断“糖调节受损”和糖尿病的重要检查。(3) 胰岛功能：包括胰岛素释放试验( IRT) 和C 肽释放试验(CPRT) 。用于了解胰岛功能的衰竭程度，帮助判断糖尿病的临床分型。
　　反应血糖平均控制水平的检查：(1) 糖化血红蛋白(HbA1c) ，正常值为4 ％～6 ％，反映近2～3 个月内的总体血糖水平。(2) 糖化血清蛋白( GSP)：是血浆中的白蛋白与葡萄糖结合而成,可反映近2～3 周内总的血糖水平。
　　与代谢紊乱及并发症有关的检查：(1) 尿常规：包括尿糖、尿酮体、尿蛋白、白细胞等指标，间接反映血糖水平和并发症情况。(2) 血脂：糖尿病病人往往同时合并脂代谢紊乱，应根据检验结果，合理选用调脂药物，纠正脂代谢异常。(3) 血压、血黏度：高血压、高血脂、高血黏、高血糖是糖尿病患者的四大隐形“杀手”,初诊时就必须注意。
　　并发症/合并症相关检查：①体重指数(BMI)。可作为计算每日摄入热量指导临床选药的参考。②肝、肾功能。了解疾病，指导安全用药。③眼科检查。以便早期发现糖尿病视网膜病变。④神经科检查。早期发现糖尿病性周围神经病变。⑤心电图、心脏彩超。了解有无冠心病及心功能不全。⑥下肢血管超声及造影。了解是否有下肢动脉硬化或狭窄。⑦胸片。明确是否同时合并肺结核或肺部感染。⑧骨密度检查。了解有无骨质疏松。
　　确诊糖尿病后，为了监测病情变化，根据《中国2型糖尿病防治指南》建议，应这样安排检查频率：
　　①每次就诊必须测量血糖(空腹及餐后)、体重、血压、糖化血红蛋白、尿常规。
　　②每季度检查眼（视力和眼底）、足（足背动脉搏动、神经病变）、体重、血压、糖化血红蛋白、尿常规。
　　③每年检查眼、足、体重及体重指数、血压、糖化血红蛋白、尿常规、尿白蛋白、血脂（胆固醇/高/低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯）、肌酐/尿素氮、肝功能、心电图。若条件允许，应检测尿微量白蛋白。