肾病综合征(nephroticsyndrome,NS)是常见的临床综合征,其诊断标准是:
1、大量蛋白尿(>3.5g/24hr);
2、血浆白蛋白<30g/L;
3、水肿;
4、高脂血症。前两条为诊断的必备条件。NS分为原发性和继发性两大类。本文的药物治疗主要针对原发性NS。
一、对症治疗:
1、低盐饮食
水肿时应低盐(<3g/d)。
2、利尿消肿
(1)噻嗪类利尿剂
适用于轻度浮肿病人,常用氢氯噻嗪一次25mg,一日3次,长期服用应防止低钾、低钠血症。
(2)潴钾利尿剂
适用于低钾血症,常用螺内酯一次20mg,一日1~2次;或氨苯蝶啶一次50mg,一日1~2次。单独使用利尿作用不显著,可与噻嗪类利尿剂合用。长期使用需防止高钾血症,对肾功能不全病人应慎用。
(3)袢利尿剂
适用于中、重度水肿病人,常用呋塞米一日20~120mg,或布美他尼一日1~5mg,分次口服或静脉注射。应用袢利尿剂时需谨防低钠血症及低钾、低氯血症性碱中毒。
(4)右旋糖酐或代血浆
常用不含钠的右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)或淀粉代血浆(706代血浆,分子量2.5万~4.5万),一次250~500ml静脉滴注,隔日1次。S后加袢利尿剂可增强利尿效果。但对少尿(一日尿量<400ml)病人应慎用或避免使用。NS病人利尿要避免过度和过猛,以免造成血容量不足,加重血液高黏倾向,诱发血栓、栓塞并发症。
3、减少尿蛋白:ACEI或ARB有不依赖于降低全身血压的减少尿蛋白作用,应用其降尿蛋白时,剂量一般应比常规降压剂量大,才能获得良好疗效。血容量严重不足或应用强利尿剂后应慎用,以免诱发急性肾功能不全。
二、抗炎及免疫抑制治疗:
1、糖皮质激素
激素可以通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌、影响肾 小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。使用原则和方案一般是:
(1)起始足量
常用药物为泼尼松一日1mg/kg,口服8周,必要时可延长至12周;局灶节段性肾小球硬化病人应延长至3~4个月。
(2)缓慢减量
足量治疗后每2~3周减原用量的10%,当减至20mg/日左右时症状易反复,应更加缓慢减量。
(3)长期维持
最后以最小有效剂量(10mg/日)再维持半年左右。可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日一次顿服,以减轻激素的副作用。水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时,可更换为泼尼松龙(等剂量)或甲泼尼龙(4mg甲泼尼龙相当于5mg泼尼松)口服或静脉滴注。地塞米松半衰期长,副作用大,现已少用。
根据患者对糖皮质激素的治疗反应,可将其分为“激素敏感型”(用药8~12周内NS缓解)、“激素依赖型”(激素减量到一定程度即复发)和“激素抵抗型”(激素治疗无效)三类,其各自的进一步治疗有所区别。
长期应用激素的患者可出现感染、药物性糖尿病、骨质疏松等副作用,少数病例还可能发生股骨头无菌性缺血性坏死,需加强监测,及时处理。
2、免疫抑制剂这类药物可用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者,协同激素治疗。若无激素禁忌,一般不作为首选或单独治疗用药:
(1)环磷酰胺是国内外最常用的细胞毒药物,在体内被肝细胞微粒体羟化,产生有烷化作用的代谢产物而具有较强的免疫抑制作用。应用剂量为一日2mg/kg,分1~2次口服;或一次200mg,隔日静脉注射1次。累积量达8~10g后停药。主要副作用为骨髓抑制及中毒性肝损害,并可出现性腺抑制(尤其男性)、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎。
(2)环孢素选择抑制辅助性T细胞及细胞毒效应T细胞,已作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性NS。
常用量为一日3~5mg/kg,分2次空腹口服,服药期间需监测并维持其血浓度谷值为100~200ng/ml。服药2~3个月后缓慢减量,疗程半年至一年。副作用有肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等。停药后易复发是该药的不足之处。
(3)麦考酚吗乙酯(mycophenolatemofetil,MMF)在体内代谢为霉酚酸,后者为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂,抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径,故而选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成达到治疗目的。常用量为一日1.5~2g,分2次口服,共用3~6月,减量维持半年。近年一些报道表明,该药对部分难治性NS有效,相对副作用较少。尽管尚缺乏大宗病例的前瞻性对照试验的研究结果,但已受到重视。因其价格较高,目前仍作为二线用药。已有偶见严重贫血和个例(多见于肾功能损伤者)应用后导致严重感染的报道,应引起足蛑厥印
(4)他克莫司(tacrolimus)又称FK506,为具有大环内酯结构的免疫抑制药物。
该药物和体内FK506结合蛋白(FKBPs)相结合形成复合物,抑制钙调磷酸酶(calcineurin),从而抑制T细胞钙离子依赖型信息传导,抑制细胞毒性淋巴细胞的生成。该药物作为强抗排异药物,用于肝、肾等器官移植患者。国内己试用于难治性NS,常用诱导剂量为一日4~6mg,分2次空腹服用,持续半年;常用维持剂量为一日2~4mg,分2次空腹服用,维持时间为半年。血液浓度应维持在5~10ng/ml。至今无大规模病例治疗NS的循证医学结果,但初步的治疗结果巳显示良好的降尿蛋白疗效。尽管其副作用相对较轻,但可引起感染、消化道症状(如腹泻、恶心、呕吐)、肝功损害、高血糖和神经毒性(如头痛、失眠、震颤)等不良反应,予以重视。
(5)雷公藤总苷一次10~20mg,一日3次口服,有降尿蛋白作用,可配合激素应用。
国内研究显示该药具有抑制免疫、抑制肾小球系膜细胞增生的作用,并能改善肾小球滤过膜通透性。主要副作用为性腺抑制、肝功能损害及外周血白细胞减少等,及时停药后可恢复。本药毒副作用较大,甚至可引起急性肾衰竭,用时要小心监护。
(6)其它:也有关于应用苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤、来氟米特等细胞毒药。
糖皮质激素和免疫抑制剂的应用要严格掌握适应证和禁忌证,减少不良反应和用尽量小的剂量达到尽可能大的疗效。糖皮质激素应用方式、剂量及时间和免疫抑制剂的选择应根据患者NS的病因、肾活检病理类型、临床特点(如肾功能、尿蛋白等)、年龄等主要因素掌握。