排粪失禁的治疗现状与策略
王晓锋，李华山
中国中医科学院广安门医院肛肠科王晓锋
【摘要】排粪失禁较为常见，严重影响患者生活质量。在过去的二十年中，以治疗和减少并发症为目的的新疗法得到了一定发展。目前常用的非手术疗法包括饮食调节、药物治疗、生物反馈治疗，手术疗法包括修补术（括约肌成形术）、神经刺激疗法（骶前神经刺激等）、人工肛门括约肌替代或者自体肌肉转移术，以及排粪转流造口术。尚属起步阶段，仍存有争议的治疗手段包括射频能量疗法和注射疗法，因其创伤更小，可作为某些轻症排粪失禁患者的非手术治疗选择。医生应综合考虑肛门功能、生活质量及潜在并发症，制定个体化的治疗方案。对于重症排粪失禁患者应谨慎选择创伤较大的手术疗法。本文重点就目前排粪失禁各种治疗方法的选择策略及疗效进行系统回顾和总结。
【关键词】排粪失禁；骶前神经刺激；括约肌成形术；人工肛门括约肌；生物反馈
Current treatments and managing strategy of fecal incontinence
Wang Xiaofeng, Li Huashan
Guang’anmen hospital, China academy of Chines medical sciences
【Abstract】Fecal incontinence is common. It may have dramatic negative impacts on patients’ life. During the past two decades, new treatments with effective outcomes and less morbidities have been developed. Non-operative treatments include dietary modifications, medications, and biofeedback therapy. Operative treatments include repair (sphincteroplasty), stimulation (sacral nerve stimulation etc), artificial bowel sphincter implantation, muscle transposition and fecal diversion. The latest reported treatments such as radiofrequency energy delivery and injectable materials are still controversial. But those therapies, having a minimal invasive profile, may be the options before considering a surgery in some patients with mild fecal incontinence. In general, physicians have to make a individualized choice of treatment considering anal function, the quality of life and potential complications. A more invasive operative treatment must be seriously selected in patients with sever fecal incontinence. Indications, outcomes and strategy of current treatments for fecal incontinence are sufficiently discussed by authors in this article.
【Key words】fecal incontinence; sacral nerve stimulation; sphincteroplasty; artificial bowel sphincter; biofeedback
排粪失禁一般是指不能自主控制排粪和排气，分为完全性失禁（不能控制干、稀粪和气体）和不完全失禁（不能控制稀粪和气体）[1]。1999年美国排粪失禁治疗共识会议报告将排粪失禁定义为年龄至少四岁，反复出现的不能控制排粪至少1个月；认为不带有粪质的气体溢出不构成失禁，但是影响生活质量的频繁气体溢出应予以治疗[2]。排粪失禁的人群发病率约为1.4%~18%，而养老院人群甚至可高达50%[3-5]。有研究调查了5800位美国妇女，发现不自主肛门排泄的比率高达近20%，其中近40%症状严重，影响生活质量[6]。因此，排粪失禁的治疗不容忽视。
目前，排粪失禁的治疗包括饮食调节、内科治疗和一系列包括肠造口在内的外科治疗。近几十年来，除肛门括约肌成形术、造口术等传统疗法以外，许多新治疗方法获得了较好结果，方法包括生物反馈、射频能量传输、注射疗法以及一些外科干预，如骶前神经刺激、肌肉转移术和人工肛门括约肌植入术。最近一项Cochrane系统评价结果显示，尚无充足证据比较各种治疗排粪失禁手术的疗效[8]。因此，医师须全面采集病史，借助盆底超声、肛门测压、排粪造影、核磁共振检查和阴部运动神经末梢潜伏期肌电图检查等物理检查，了解可能病因及失禁程度，并结合患者意愿制定个体化最优治疗方案。本文重点就目前排粪失禁各种治疗方法的选择策略及疗效进行系统回顾和总结。
一、生活方式、饮食调节及药物治疗
通常认为，生活方式和饮食因素调整是改善排粪失禁症状一种简单有效的干预措施。有研究表明，吸烟和缺乏运动与排粪失禁有关[9]，减肥可以改善肥胖妇女的排粪失禁症状[10]。低纤维高脂肪饮食可能导致排稀粪，排稀粪或腹泻又经常加重排粪失禁的症状；而增加纤维素摄入可以促进固体粪便的形成，从而改善症状。除了补充纤维素，一些止泻药可能对部分粪便不成形的排粪失禁患者有效，包括洛哌丁胺，地芬诺酯，阿托品和可待因等，其中以洛哌丁胺最为常用，其止泻的同时可提高肛门括约肌静息压[11]。有研究表明，考来烯胺有助于缓解胆囊切除患者术后腹泻和胃肠胀气，从而缓解失禁症状，提示一些解剖和功能的改变可能是加重失禁症状的危险因素，临床工作中应予以重视[12]。此外，某些药物也可能加重失禁症状，在患者的用药选择上应加以注意。目前仍缺少不同药物疗效间的比较研究，也缺少药物治疗不同病因失禁的相关试验研究，因此，尚没有足够证据指导排粪失禁治疗的药物选择；但可以肯定的是，药物对严重排粪失禁患者无效。
二、生物反馈
目前，通常建议药物治疗无效的患者尝试生物反馈治疗，作为一种肌肉训练疗法，它安全、廉价、长期有效，且无不良反应，包括盆底训练、数字反馈、电刺激、球囊和肛门测压或者超声反应监测等多种方法。已经有一些探讨最有效方式及最适宜人群的相关研究，但总体质量均不高；进一步行肛门直肠生理检查如测压、排粪造影、盆底MRI或运动神经末梢潜伏期肌电图检查等似乎也对筛选更合适的病例没有帮助[13]。
已经证实盆底训练可改善排粪失禁评分及生活质量，不同方法疗效相近，均可改善患者症状[14]。与盆底训练相比，生物反馈联合肛门测压可更有效地改善排粪失禁评分和促进生理性排便[15]。一项随机对照研究结果显示，生物反馈联合数字反馈与肛门测压及超声引导下反复训练方法疗效相近，均可以提供更多的反馈信息[16]。有研究认为，电刺激比单纯生物反馈更有效，将电刺激延长至3个月以上疗效最佳；而也有研究认为单纯生物反馈疗法已经足够[17]。
然而，生物反馈疗法常需要患者和有经验的治疗师共同参与，且需坚持数周甚至数月。有研究发现，建议行生物反馈治疗的排粪失禁患者中只有44%完成了治疗，但对80%患者治疗有效[19]，同时改善部分生理指标，如肛管收缩压和直肠最大容量[20]。排粪失禁评分改善至少可维持治疗1年，但是部分患者需联合其他手段以增加疗效[21]，如盆底训练联合生物反馈可能使排粪失禁患者长期获益，但患者需配合治疗师完成治疗计划。若坚持完成生物反馈患者症状常可得到改善，从而避免有创手术。
三、射频能量传输
目前认为排粪失禁的保守治疗和外科治疗间存在缺口。虽然存在争议，但是越来越多的人相信，射频能量传输和注射疗法可以填补这个缺口。对内括约肌传输射频能量被称为SECCA®术，其目的在于诱发局部胶原蛋白重构，从而增加内括约肌强度，以获得更好的控便功能。此法可用于保守治疗失败后不愿或不适合外科治疗的轻中度排粪失禁患者，也可用于括约肌缺陷或先天性排粪失禁患者。
射频能量传输疗法操作相对简单，可在门诊内镜室或手术室局部麻醉下实施，操作时间约30分钟。手术设备类似一个透明的塑料肛门镜，带有四枚可回缩的针状电极，用于刺入粘膜将射频能量传输至内括约肌。自齿状线开始，共激活4~5次，每次激活前向近端移动5mm。设备传输射频能量时自动监测能量传输时间、组织温度和阻抗以避免烧伤。有研究报道，经过射频能量传输治疗后，患者Wexner排粪失禁评分平均从14分持久下降到8分，5年后症状改善率大于50%，排粪失禁评分长期改善，满意度和生活质量也有提高[22-23]；但另有研究对排粪失禁基础评分较高患者平均随访40个月发现，只有22%患者获益[24]。虽然射频能量传输疗法大体结果良好，但是肛门测压发现生理参数无任何显著改变[25]。常见并发症包括感染、血肿、轻度出血和肛门痛等，但尚无严重不良事件报道[23, 25]。基于目前射频能量传输疗法的总体结果，其治疗的有效性仍存在争议。
四、注射治疗
注射疗法是治疗排粪失禁的另一种方法，可注射材料包括胶原蛋白，硅胶，自体脂肪，戊二醛，炭衣微粒，聚糖酐透明质酸凝胶及其他材料，其中聚糖酐透明质酸凝胶（NASA/Dx）是近来文献中关注和研究热点。此法操作简单，门诊即可完成，无不适且并发症少。可用于保守治疗失败的轻中度排粪失禁患者。其填充效果并不一定长期有效，可能需要术后门诊复查时视病情重复注射。
操作时，患者取俯卧折刀位或膀胱结石位，肛门镜下于齿线上方5~10 mm以30。角进针至粘膜下层，注射NASA/Dx 1 ml，注射针原位保持30 s后退针，以避免注射胶体渗漏，共注射四个象限[27]。不同注射材料间疗效的比较研究较少，未见NASHA/Dx与其他材料的比较研究。一项随机对照研究对比了NASHA/Dx和生物反馈疗法发现，两者功能性疗效的差异无统计学意义[28]，但显然生物反馈疗法需要患者付出更多的时间和努力。注射疗法通过增加高压力区域长度和不对称指数影响肛门测压参数[29]，文献中报道此法对静息压的影响存在争议[29-30]。
最常用的NASHA/Dx尚未见长期疗效报道，最长的随访时间是2年[31]。2013年发表的一篇系统评价认为，目前无长期随访研究，尚无法肯定注射法疗效[32]。有研究报道，此法治疗后超过50%患者的排粪失禁发生次数减少50%或以上[27, 30]，改善了生活质量[27, 31]。注射疗法的并发症较少，其中发热和肛门疼痛相对常见，也有出血和脓肿等[27]。虽然很多患者都可考虑使用注射疗法，但最理想的仍是肛门有渗液，轻度至中度排粪失禁而药物疗法失败或暂时不考虑手术治疗的患者；即使治疗失败也不妨碍后续手术治疗。
五、骶前神经刺激
骶前神经刺激最初用于治疗尿失禁，经过改良后发现可有效治疗排粪失禁，同时对肛门括约肌没有直接影响，可用于中重度排粪失禁的治疗。有研究发现，粪便稠度和手术检测阶段的低刺激强度与骶前神经刺激治疗的成功率相关；而年龄、性别、病因和生理学检查结果并不影响骶前神经刺激的有效性[34]。虽然没有直接比较骶前神经刺激和括约肌成形术的证据，但大量研究提示，骶前神经刺激用于治疗阴部神经损伤、括约肌缺陷或有括约肌成形手术史患者疗效较好[36]，且与括约肌损伤的程度无关[37]。骶前神经刺激可能的作用途径有三种：（1）刺激躯体-内脏反射，直接影响肛门括约肌，调节传入神经[38]。也有假说认为，其可能促进肛门括约肌从快肌转化为慢肌，从而减少肌肉疲劳，但并没有在接受骶前神经刺激的人群中得到证实[39]。（2）感觉改变，包括更高直肠容量下的直肠充盈感和排粪冲动感改变[40]。（3）诱导结肠逆行传输，减慢排粪失禁患者的结肠传输速度[41]。
植入骶前神经刺激刺激器的方法有两种，一种为在门诊条件下，根据解剖标志植入周围神经刺激引线，经过1-2周的反应测试期后，若患者反应良好，则于手术室植入长期刺激装置。另一种为更受青睐的两阶段技术，第一阶段于手术室在X线和患者直接感受引导下，于第3骶孔植入导线，在电刺激期间采用轻度镇静结合局部麻醉，以便当患者感觉到肛周、会阴或者鞍区刺激时能够反馈给术者，期间导线同侧的大拇趾跖曲也视为骶前神经受到刺激的反应，若有良好反应，则经皮下隧道放置导线；然后经过2周试验期，如果反应良好，则实施第二阶段手术，植入长期刺激装置并连接导线。虽然此法试验期间导线移位的可能性很小，但仍需要二次手术。两种方法试验期都很重要，因为可对刺激效果不佳的部位进行及时调整[42]。此外，应根据个体反应模式对每个刺激装置进行编程，同时优化使用策略可使电池寿命大于6年，包括周期刺激和亚临界刺激（刺激强度低于产生感觉的临界刺激强度）[43-44]。
目前已经得出了骶前神经刺激治疗排粪失禁的长期结果，其疗效明显优于药物治疗[45]。最近一项研究在至少随访5年的患者中发现，89%患者的排粪失禁有明显的持续性改善，36%对骶前神经刺激有完全反应[46]。采用骶前神经刺激后长期的生活质量评分也有改善[47]。骶前神经刺激有一些潜在并发症，其中以手术部位疼痛和异物感最为常见，约5%试验期皮下导线移位，长期刺激装置植入或手术部位感染发生率为10%，感染中半数需要外科处理[47, 49]。综合考虑治疗有效性、经济性和并发症情况，骶前神经刺激是一种非常有价值的治疗手段，特别是治疗重度排粪失禁患者。
六、肛门括约肌成形术
肛门括约肌成形术早已成为肛门括约肌损伤所致排粪失禁的标准治疗方法[50]。绝大多数行括约肌成形术治疗的病例有阴道分娩史，但只有约1/3阴道分娩致括约肌损伤的妇女后续发展为排粪失禁[50]。阴部神经损伤、多次阴道分娩、三度和四度撕裂史及器械辅助阴道分娩等因素均可引起括约肌损伤，并影响括约肌成形术的成功率[51]。值得注意的是，表现为阴部运动神经末梢潜伏期延长的阴部神经损伤并非预测括约肌成形术成功率的独立影响因子[52]。很多行括约肌成形术治疗的妇女存在盆底损伤，但这似乎不影响成功率[53]。此外，内括约肌联合外括约肌缺损修补术较单纯外括约肌修补疗效更好[54]。
文献报道了多种括约肌成形技术，其中最常用的术式是前方括约肌折叠成形术。采用会阴部弧形切口，分离并确认外括约肌边缘，使之游离；注意不要向侧方游离过多以避免损伤神经。折叠缝合断端，以形成新的括约肌复合体。若内括约肌未损伤，折叠内括约肌似乎并不增加括约肌折叠术的耐久性[55]。对阴道分娩引起的三度和四度裂伤而早期行括约肌成形术并非一定需要转流性造口，因为二期还纳增加总医疗费用，但是临床疗效并无明显改善[56]。由于多数括约肌损伤的病因是经阴道分娩造成的产伤，因此后方括约肌修补较少应用。有时后方修补用于治疗神经源性排粪失禁，也可用于多处括约肌损伤或前方修补失败的患者。操作方法与前方修补技术相似，采用后方弧形切口入路显露外括约肌。在少数情况下，一些外科医生可能同时采用前方和肛门后方双入路。肛门后方入路的成功率与前方括约肌成形术大致相当或略差[57]。
肛门括约肌成形术的远期功能性结果并不理想。Wexner排粪失禁评分结果显示，短期内70%患者排粪失禁控制有效，半数患者疗效显著[58]。然而许多回顾性研究均一致提示远期疗效下降，15%~60%不等的患者长期肛门自主功能良好[52, 59-60]。然而，长期生活质量评分不同于排粪失禁评分，一项中位随访时间为7年报道提示，95%患者对括约肌成形术后长期生活质量满意[59]。多项研究表明老年患者长期疗效比年轻患者差，认为年龄是影响括约肌成形术疗效的危险因素[52, 59-60]。然而，也有一项纳入321例括约肌成形女性患者的大样本回顾研究显示，年龄并不是长期排粪失禁评分的预测因子[61]。虽然有一些新技术出现，但是我们认为肛门括约肌成形术仍然是括约肌损伤所致排粪失禁的选择之一，术前须进行恰当的评估和选择，以期达到理想效果。
七、肌肉转移术
肌肉转移术是用具有生理活性的肌束替代肛门括约肌的技术，通过重建肛管周围肌环治疗肛门括约肌裂伤或医源性损伤。适用于先天性或外伤性肛门括约肌缺损的患者。股薄肌成形术后人工肛门括约肌植入也许是先天性肛门闭锁成年排粪失禁患者最好的联合治疗方案[62]。文献中报道的肌肉转移术多采用两种肌肉：臀大肌和股薄肌，原因是为这两块肌肉临近肛门且能提供足够肌肉组织，同时其支配神经的位置也便于保护。此外，认为臀大肌适合肌肉转移术是由于臀大肌会无意识地收缩，满足患者避免无意识排便的强烈意愿[63]。
肌肉转移术的外科技术复杂，需要大量的经验积累。通常有三种术式选择：臀大肌成形术、股薄肌成形术和动态（刺激器）股薄肌成形术。臀大肌成形术患者取俯卧位，于双侧臀大肌上方各取1切口，分离低于臀大肌10%的肌瓣，注意保护神经血管束[63]，然后将游离的肌肉瓣经过隧道转移至肛门两侧的弧形切口内，缝合两侧游离的肌瓣形成一个肌肉环。股薄肌成形术患者取改良膀胱截石位，沿拟转移股薄肌长轴取2到3个切口，通过辨识股薄肌的解剖特征保护神经血管束。游离股薄肌远端，经隧道转移至会阴部切口并环绕肛门。动态股薄肌成形术是将电极置入股薄肌并连接到腹壁内类似骶前神经刺激的植入式刺激装置。改良的动态股薄肌成形术也可采用外置式刺激装置，以产生类似生物反馈疗法的临时性刺激，锻炼转移股薄肌功能[62]。与人工肛门括约肌替代术相近，肌肉转移术后患者功能改善良好，但是并发症的发生率和再手术率较高；大规模臀大肌成形术研究显示，59%患者术后功能改善良好[63]。动态和无刺激装置的股薄肌成形术成功率高达60%~75%，早期型无刺激器股薄肌成形术治疗成功率甚至更高[62-64]。有无造口并不影响患者结局[64]。常见的手术并发症，包括手术部位感染、疼痛、直肠损伤及动态股薄肌成形术刺激装置植入部位组织坏死，也有部分患者由于排便梗阻而发生便秘[65-66]。
八、人工肛门括约肌
只有严重排粪失禁且具备基本智力和操作能力的患者才考虑行人工肛门括约肌替代手术。由于不良事件的发生率高，因此应在尝试其他治疗手段无效时再考虑行人工肛门括约肌替代术治疗。手术适应证包括肛门裂伤、严重的产伤和先天性肛门闭锁；禁忌证包括克罗恩病、局部感染史、放疗史、会阴部组织质量差、严重便秘及伴有失禁的肠易激综合征[67]。因为骶前神经刺激和人工肛门括约肌替代术后患者的排粪功能和生活质量评分，较肌肉转移手术和动态股薄肌成形术后改善明显，适用于严重排粪失禁患者的治疗。
严格的无菌操作和充分的肠道准备对于减少人工肛门括约肌替代术后感染风险至关重要。人工肛门括约肌替代是一个充满液体的系统，由人工括约肌环、储水球囊和控制阀通过管道连接构成。这些部件需经会阴、下腹部横切口和大阴唇或阴囊切口分别植入。人工括约肌环型号需根据肛管的周长和宽度选取，植入后注意保留足够的末端组织以避免感染和坏死。手术结束控制阀测试正常后注入液体约40 ml液体。术后4至6周内暂不使用人工肛门括约肌，以便手术伤口充分恢复。成功完成人工肛门括约肌替代术治疗的患者，功能和生活质量改善良好。肛门测压结果显示，人工括约肌环充满时患者肛门静息压正常[68]。超过3/4患者肛门自主功能改善，2/3患者获得正常的肛门自主功能[69-70]。排粪失禁评分结果显示，虽然不良事件显著，但是成功植入的患者对人工肛门括约肌反应良好[68-73]，生活质量评分也显著改善[72]。文献中未见手术失败患者的排粪功能和生活质量相关报道。人工肛门括约肌替代术后并发症仍然较高，其中感染和装置失灵是最常见原因，并高达50%患者需要外科干预，减少了排粪失禁人群的总体获益[73]。大约25%-40%人工肛门括约肌替代患者逐渐发生感染[73-74]。人工括约肌环或者控制阀区域坏死及术后便秘也有发生。总之，综合考虑潜在风险和获益非常重要，人工肛门括约肌替代对于一些严重排粪失禁患者也许仍然是理想的治疗选择。
九、顺行节制性灌肠
1990年，Malone等首先报道了顺行节制性灌肠[75]，用于控制成人或者儿童排便失禁，以儿童为主。手术指征包括：神经性疾病，如儿童脊柱裂，便秘和结肠运动障碍所致的充溢性排粪失禁，神经源性尿失禁和排粪失禁需同时行泌尿外科手术[76]。顺行节制性灌肠术没有调整肛门直肠生理功能和解剖结构，仅提供了一种可控的排空结肠方式，以便患者投入日常生活，而不必担心排粪失禁。目前此法有多种供选择的灌肠入口，如阑尾、回肠、盲肠和左半结肠。最常采用的方法是将阑尾翻转并固定于脐部或右下腹壁皮肤上，留置导尿管约3周，避免入口闭合，此后患者本人或家人每天或每隔几天用自来水、生理盐水或灌肠溶液灌洗结肠，并视情况调整时间间隔和灌肠液量。总体而言，经顺行节制性灌肠治疗的患者功能改善良好，约75%成年患者治疗有效。虽然不是所有的病人长期持续使用顺行节制灌肠，但坚持使用的患者生活质量得到改善[77]。有报道77%%患者获得完全节制功能，虽然排粪护理的时间没有明显减少，但大部分患者的满意度和生活质量评分有所改善[79]。持续性渗液、造口狭窄和手术部位感染是常见并发症，13%患者因造口并发症需要再手术[79, 81]。顺行节制性灌肠一般不常用于成人，已成年患者仍需要长期随访并注意监测上述并发症的发生。
十、排粪转流造口
结肠或回肠造口可彻底改善排粪失禁症状。结肠造口是治疗排粪失禁的标准造口方式，但结肠传输功能障碍患者也可考虑回肠造口。很多患者可应用腹腔镜造口以缩短康复时间。虽然结肠造口风险，如出血、麻醉相关心肺并发症和造口疝等，但对于严重排粪失禁仍然是安全有效的治疗手段。适用于其他治疗手段失败的患者。很多患者由于担心护理困难和严重影响个人形象和社会活动而拒绝长期使用结肠造口。调查显示，经结肠造口治疗的排粪失禁患者总体生活质量平分和生活质量评分高于其他治疗方式排粪失禁患者[82]。另有研究报道，排粪失禁患者对造口满意度较高，超过80%患者表示如果有再次选择治疗的机会，他们可能或者绝对会再次选择造口术[83]。虽然多数排粪失禁患者不需要实施排粪转流造口术，但其仍是可行、耐受良好并改善生活质量的最终治疗选择。
总结 排粪失禁严重影响患者生活质量，并日益受到重视。但是由于大量患者讳疾忌医，且病因及病理变化复杂，研究进展较慢，国内质量好的研究报道甚少，国外近20年来在治疗方面取得了一些进展。排粪失禁治疗应建立在全面收集病史、完善的物理检查和评估基础之上。治疗选择应综合考虑患者严重程度和治疗需求，从费用低廉的药物和物理治法逐步向肌肉转移术和人工肛门括约肌替代术等复杂外科手术治疗过渡。微创的治疗方式包括生物反馈、射频能量和注射疗法，均有一定的长期疗效。对于有明确括约肌损伤病史的患者，括约肌成形术仍然是一种可接受的选择，但并非长期有效。骶前神经刺激治疗中度至重度排粪失禁已经被广泛接受；经过相当长的一段时间后患者可能需要再次手术更换骶前神经刺激装置的电池，但是这种手术并不降低患者满意度和生活质量，重复有效。虽然人工肛门括约肌替代有较多的严重并发症，但是对那些植入成功的患者疗效满意。排粪转流手术能够切实提供患者满意的生活质量，且经济性好，对于严重排粪失禁患者仍然是治疗选择之一。鉴于排粪失禁，特别是重症排粪失禁的复杂性和难治性，目前尚无完善的解决办法；客观、详尽地交代各种治疗方案的优缺点，与患者共同选择合适的治疗方法至关重要。
参考文献
[1] 黄乃健主编. 中国肛肠病学.山东:山东科学技术出版社, 1996,831.
[2] Whitehead WE, Wald A, Norton NJ. Treatment options for fecal incontinence. Dis Colon Rectum, 2001,44:131-144.
[3] Kuehn BM. Silence masks prevanlence of fecal incontinence. JAMA, 2006,295:1362-1363.
[4] Nelson RL. Epidemiollogy of fecal incontinence. Gastroenterology, 2004,126:s3-7.
[5] Whitehead WE, Borrud L, Goode PS, et al. Fecal incontinence in US adults: epidemiology and risk factors. Gastroenterology, 2009,137:512-517.
[6] 6 Brown HW, Wexner SD, Segall MM, et al. Accidental bowel leakage in the mature women’s healthstudy: prevalence and predictors. Int J Clin Pract, 2012,66:1101-1108
[7] 7 Brown HW, Wexner SD, Lukacz ES. Factors associated with care seeking among women with accidental bowel leakage. Female Pelvic Med Reconstr Surg, 2013,19: 66-71
[8] 8 Brown SR, Wadhawan H, Nelson RL. Surgery for faecal incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev, 2010,9: CD001757
[9] 9 Townsend MK, Matthews CA, Whitehead WE, et al. Risk factors for fecal incontinence in older women. Am J Gastroenterol, 2013, 108: 113-119
[10] 10 Markland AD, Richter HE, Burgio KL, et al. Weight loss improves fecal incontinence severity in overweight and obese women with urinary incontinence. Int Urogynecol J, 2011, 22: 1151-1157
[11] 11 Hallgren T, Fasth S, Delbro DS, et al. Loperamide improves anal sphincter function and continence after restorative proctocolectomy. Dig Dis Sci, 1994, 39: 2612-2618
[12] 12 Lamberts MP, Lugtenberg M, Rovers MM, et al. Persistent and denovo symptoms after cholecystectomy: a systematic review of cholecystectomy effectiveness. Surg Endosc, 2013, 27: 709-718
[13] 13 Terra MP, Deutekom M, Dobben AC, et al. Can the outcome of pelvic-floor rehabilitation in patients with fecal incontinence be predicted? Int J Colorectal Dis 2008; 23: 503-511
[14] 14 Bartlett L, Sloots K, Nowak M, et al. Biofeedback for fecal incontinence: a randomized study comparing exercise regimens. Dis Colon Rectum 2011; 54: 846-856
[15] 15 Heymen S, Scarlett Y, Jones K, et al. Randomized controlled trial shows biofeedback to be superior to pelvic floor exercises for fecal incontinence. Dis Colon Rectum 2009; 52: 1730-1737
[16-77]略
