弗洛伊德关于强迫性神经症理论中有两点内容是相互矛盾的，其一是人际观念向肛欲期源人格方向退行，其二是将强迫性神经症解释为自我结构的缺陷。如果我们关注强迫行为，就会明白人际因素是引起异常行为的首要一点：强迫症患者缺少自我评估的能力；而自我评估又需要另一个人作为自我的一部分，来接受和支持自我的行为。下面的这个临床案例就说明了强迫性冲动的自恋功能和对其运用心理动力学取向治疗所产生的变化。DSM-分类中的强迫性障碍包括了出现在神经症、精神分裂症、精神忧郁症和器质性精神病中的非典型症状；与之不同，本文则关注强迫性神经症有鉴别意义的特殊症状。北京回龙观医院儿童心理科刘华清
弗洛伊德早在1926年，就在对“压抑、症状和焦虑”的阐述中指出，强迫性症状给了病人自恋性的满足；“强迫性神经症构建的体系，使得他因为自己特别清洁或特别谨慎而觉得自己强于别人，通过这样来迎合他的自我恋爱。”
强迫障碍的继发获益维持了同化中的自我斗争，也因此形成了作为人格特征一部分的症状。按照弗洛伊德的观点，像整洁、干净、礼貌，精确和经济这样的特征实际上是为抵制肛欲冲动而建立的反应。这些人格特质并非他们表面上看起来的那样，而是有着潜在的无意识的或心灵内部的冲突。
后来大部分动力学取向的学者也采纳了这样的观点。如Hoffmann对强迫性神经症这样评注：“几乎没有什么新书是反映现象学、疾病分类学和精神动力学的，而人所共知的东西被一再重复。” Benedetti在一本强迫性神经症的精神动力学的书中说：“弗洛伊德的模式一直都是全部精神动力学思想的根基。纵观那些作品，唯一能发现的是它们跟弗洛伊德着作的光辉相比，是多么的平庸。” Benedetti评论道：尽管弗洛伊德的后继者没有承认弗洛伊德的价值，但却丝毫没有质疑地接受了他的理论，并且把它流传下来。
一、弗洛伊德的心灵理论
俄底浦斯冲突是弗洛伊德思想的核心。一旦到了生殖器期，自我的防御斗争就由被压制的阉割情结激发而开始了。运用一整套的防御机制――如隔离、否认、幻想（magic thinking）、理智化和合理化――自我退行到从前肛欲期的水平。压抑就成为一个成熟稳定自我结构的成功的防御机制。从结构动力学观点来看，自我的压抑导致了与日俱增的严肃和超我对爱的缺乏，越来越多的本我冲动被挡开了。这些冲动有肛门虐待狂（anal-sadistic）的（反社会的，攻击性的）、肛门性欲（anal-sadistic）的（恋污癖）和生殖器（genital）的（手淫，同性恋和异性恋倾向）冲动。自我逐渐服从于超我，而且通过和上述的情感依附对象取得一致来认同自己。强迫症状就成为自我解决超我和本我之间冲突采取的妥协的象征手段。因此，弗洛伊德认为就强迫行为的形式来说，“手淫是更能获得满足的一种压制的方式。”1996年，Joraschky用这样的观点描述洗涤狂的象征意义：“洗手，一方面洗掉了似有魔力般的负罪感，另一方面，洗手又能成为不引起意识注意的一种新形式的手淫。”
因为弗洛伊德关注的是心理内部的结构和冲突，所以他的理论强调神经症对超我的内在依赖而非后来盛行的对周围人的外部依赖的观点。
二、人际观和自恋
因为精神分析学家一直坚持研究个人的心理学观点，他们往往忽视了强迫性神经症中的人际关系和互动过程，尽管弗洛伊德在对“Rat--Man”治疗的介绍中，也描述了这些方面，尽管这样的描述还不够详细、深入。弗洛伊德对病人最初分析的第一次注解如下：他告诉我，他有一个朋友，他对这个朋友的评价特别高；他说他以前被那些犯罪冲动折磨时，常去找这个朋友；这朋友常能给予他精神上的支持，并相信他是一个行为无可指责的人；可能是小时侯沿袭的习惯让他迷失了自己的生活。在开始的会谈中，他还谈到另外一个和他有相似经历的十九岁的学生（当时他是十四、五岁）。他说那个学生跟他相像，自负得很，觉得自己是个天才。
在这个例子中，我们可以清楚地看到强迫性冲动中的人际关系因素。Quint在强迫性神经症的行为紊乱中描述了它的动力学背景：强迫性人格既不能依赖于自身的行为也不能依赖于自身的思想，因为他们缺乏自我评估的能力，他们需要靠他人的承认和接受来确认自己的行为。临床上，通常表现为病人不停地向最重要的人提问。如，对洗涤狂来说，他们不停地洗手，因为他们不能确认自己的手是不是真的洗干净了，因为他们害怕被别人污染或弄脏（别人可能根本没有接触到他们），他们不断地受着这种想法的折磨。在他人的帮助下，他们企图将这种不可思议的体验转化成一个通常可以被接受的现实。在这个过程中，“他人”起到了自我―客体的功能。在人际关系方面，正是自恋渴望着其他人能够容纳本身不完善的神经症，渴望获得他们的认可和尊重来修正自我结构的缺陷。关于混乱的起源，我们认为神经症患者在童年时没能将父母体验为他们自己的一部分，因而不能体验到他们自己的价值和所获得的能力。
Janssen也用类似的方法，描述了强迫症状的动力学功能，即是应付共生和分离冲突的一种途径，也就是说，症状一方面企图防止与原始客体的混合，另一方面，又得补偿丧失客体时所受到的威胁。Rudolf把它称为神经症的一个需要客体的脆弱自我，它的强迫性机制是在情绪上抚慰和稳定及带有攻击性的不安的自我，它害怕上面所有客体关系的瓦解和破坏。
从这个观点看，为了能获得专一的感觉，但同时又能隐秘地反抗这种感觉，强迫性神经症病人努力地去隐藏和控制着他人，使他们作为自己的一部分。他们企图建立自恋的共生关系，而也只有在这种关系里才可能步入成熟。按照Mahler 的观点，好的母子共生关系是获得自我认同感的基本前提；而 Winnicott 认为，婴儿可否控制母亲的体验和获得母亲作为自己一部分的体验，是未来客体全部区别的前提。Quint 和Lang的临床发现又补充了这一观点。下面的这个案例意在阐述应用于强迫性神经症的心理动力学的理论和治疗。
三、案例研究
1、会谈
对住院病人开始心理动力学治疗之前，先进行了预备性访谈。Ms. A不和治疗师握手，一个原因是由于过度洗手，握手让她会感觉疼痛；另外还因为她担心因接触别人而把自己弄脏。她坐在那里，嘴半张着，像个有残障的孩子。她讲话迟钝，到后来变得越来越紧张。
Ms. A先说是因为她母亲觉得不能忍受和她一起在家，坚持让她来诊所。11岁时，她总是玩得全身脏兮兮才回到家。母亲责骂她，叫她脏东西和讨厌鬼。这些话引发了她的强迫性洗手和清洁。Ms. A.再也不能知道什么时候自己的手和厨房肯定是干净的了。她需要母亲确认所有的东西是清洁的。为了知道是否有合适的套衫，如要和某几条裤子搭配，她需要母亲决定什么时候买衣服。Ms. A.说她母亲是她生活中最重要的人，尽管她从未作过让母亲满意的事。每当母亲周末出去的时候，她就觉得糟糕透了。她会一直搞卫生和洗手，直到双手开始流血。母亲不在家时，她总感觉房子外有人注意到而且非常关注自己的焦虑。因为害怕被谋杀，她不停地检查所有的房门。没有母亲她无法生活。她试过五次院外心理治疗，但是任何方式的治疗都没有效果。
2、个人史
Ms. A比她姐姐晚一年出生。她说她是一个不受欢迎的孩子，她应该是个男孩，应该晚两年再出生。在母亲眼里她是个从不安生的捣乱孩子。她的父亲在家里没有地位，不愿处理家里的任何事。家里发生争吵的时候，她就偷偷溜进花园躲起来。总而言之，Ms. A的成长延迟了两年。因为尿床，她五岁才去托儿所，七岁上一年级。在她看来，学校里没有人能容忍她。离开学校以后，因为不能接受批评，一直是都没有融入社会。所以母亲是她唯一能相处的人。
她母亲来会谈时，忧心重重不知道该怎么办。她责备自己没有好好抚养女儿。她说二女儿在大女儿出生后这么快出世，对她来说，真是应付不了。甚至现在，她仍能感觉到女儿在不停的洗手，问问题，并提出一些她无法容忍的固执的要求。女儿曾连续几个小时求她借车给她，结果虽然她自己也需要，最后还是让给她。
3、在象征、幻想（magic thinking）和虐待狂中的自恋功能
强迫性行为的特征是尽管多次重复但仍不能确保成功。由于自我感觉和自我评估能力没有得到充分发展，强迫性神经症患者需要得到另一个人的认可。因此Ms. A.不能判断洗手或清洁是否成功，也不能独立决定有关衣服的种种问题。她过于依赖她的母亲。
11岁时的强迫症发作就表明了她母亲存在的重要性：Ms. A不能面对母亲对她肮脏外表的批评，所以开始强迫性洗涤。强迫冲动的目的正是为了摆脱这种外表的缺陷。这并不是象征的意义，而是想要结合的意图。当周末被母亲独自扔下，Ms. A.就不停洗手直到开始流血，她还害怕被杀死。问及她洗手的意义，她没有谈论有治疗意义的罪恶感、愉快和手淫，只是说她怕脏、细菌和毒药，它们可能会侵入她的身体、并害死她。因此，与其说强迫性行为是象征，不如说是偏执狂的具体表现。另外， 在Ms. A.的案例中，自我和外界之间潜在的脆弱界限明显可见，这既体现在弗洛伊德1913年第一次描述神经症时说的“触觉禁忌”，也表现在她认为她的恐惧吸引了杀人者的想法。幻想（magic thinking）清楚的说明了对客体的错觉自恋型依恋。弗洛伊德的神经症观念视孩子为清楚明确的一致的自我，幻想（magic thinking）则是自我和客体之间缺乏清晰分界线的特征。这些幻想（magic thinking）观念获得了对抗病人愿望的独立性和物质性。从发生上说，有可能建立一种控制人的思维的魔力丧失和Winnicott的自恋万能的发展阶段之间的联系，而所谓的“自恋万能”是说婴儿认为他们能够控制环境，如控制母亲，但事实上那又是他们所做不到的。因为他们的自恋体系是脆弱的，依附于母亲那部分考虑不足的行为导致了这样的境地：内部环境和外部现实的联系没有建立起来或建立得不够充分。
相反，成功的共生关系是自我和非自我分离的必要前提，也是建立母子之间象征差异的“剪刀撑” （bridging）的前提。由她母亲的回忆所补充的生活史可以看出：Ms. A.是一个不受欢迎的孩子。从一出生她就成为母亲的负担，所以没能产生充分的互动和共生关系。对于“控制客体”这种感觉的充分体验，在她来说是缺乏的。Ms. A.仍然完全依附于代表安全的母亲。建立共生关系和害怕自我瓦解有关。自我意志、攻击性、自发性、性欲和虐待倾向就得被压制了。一般来说，产生神经症的家庭是严厉、刻板的；权威的父母要求子女绝对服从。强迫性冲动由最初的外部冲动转变为内部冲动，“残酷他人”也由外部转向内部，而惩罚超我则变成了内部“残酷他人”的主要存在形式。相对应的超我的替代则变成了虐待狂、专制、反社会的本我冲动。
至于人际关系，还有一种相反的观点是；严厉的超我并不是压制本我，导致它成为虐待狂的首要因素。虐待冲动是首要的因素，它为了不危害至关重要的客体关系，反应性的对抗着严厉的超我。Ms. A的案例中，母亲实际上并不强硬和残酷，但却是高度适应的。然而，二女儿Ms. A却太过分让她应付不了。由于Ms. A.不能要求母亲的爱，她促使自己至少能让自己的强迫症状折磨她母亲来注意到她。像许多其它病人一样，Ms. A.在治疗过程中承认有时候她是故意利用自己的强迫症状和母亲作对。
Winnicott 认为反社会倾向其实就是孩子企图促使环境来寻找他。他认为不清洁、洗涤狂和苛求行为可以从Ms. A.案例的这个角度研究。孩子想要通过强制来引起母亲的注意。这里还有一个重要因素是，已经提到过的对权威和超常控制力的幻想及操纵母亲，它的作用是控制和表达最初存在的恐惧，Winnicott 还提到在这里并不存在弗洛伊德所假定的初级自恋，存在的是对母亲的原始依赖。正如Morgenthaler 所描述的那样，如果这一步没有得到很好的发展，那么为了平衡自我的结构缺陷，个体最重要的继发关系就会像被封死一样被个体牢牢地控制住。这一点也是为什么在强迫性神经症病人的人格里，爱和恨如此紧密联系。好和坏之间的分界线不够充足。这个事实促使Quint 作出这样的假设；强迫性神经症病人一方面不能很好的区分好的自我和客体形象；另一方面，不能区分坏的自我和其它的客体形象。这种分裂又促使Janssen 建立强迫性神经症与边界组织的联系。实际上，虐待狂的根源是希望被注意的欲望。
4、结果和疗效
由弗洛伊德提出，直到今天仍被广泛接受的强迫性神经症概念，作为发展应加入人际和自恋维度概念。此观点是，自恋并不意味着最初要独立于环境，而是人从一出生就存在的对整体的需要。假使缺少共生的体验和中介，强迫性神经症不能依靠他们自己的行为，而是继续要求别人作为自我―客体。他们为自恋的共生关系努力，这是分离和建立自主性的前提。反之，在成功的共生关系中，象征成为一个桥梁联结初级客体和其产生的距离，强迫性神经症的行为没有象征的功能，但却找出一个权宜之计企图结合幻想（magic thinking）和虐待狂，也企图达到对客体自恋的控制或至少是吸引他的注意力。
这一点，在Ms. A.无论是对母亲的行为还是在治疗中都显而易见：Ms. A.最初不愿参与治疗可能和害怕跟母亲分离有关。她的想法不断地围绕着家，对治疗也不屑一顾。治疗师容忍了Ms. A.的轻蔑，她开始用无休止地提问和报告她的强迫症状、职业前景、用药史，衣服等来折磨治疗师，这和她对待母亲的方式一样。例如，她偷偷改换药物，而且试图增加额外的治疗。对她来说，隐秘的愉悦源自这样的努力过程，她在其中被注意，在努力的过程中她能够引发某些事情，能产生不同的看法。正如治疗边缘型病人的过程中，治疗师的支持作用非常重要 。同时，争取意味着安全的明确界限的努力也发生了。假定病人缺乏前面所说的象征能力， 解释强迫性症状就一定得避免。Quint 指出有许多这样的案例，解释和对抗的策略引致孤独症式的退缩，人格解体，偏执多疑，严重的抑郁和广泛性的焦虑。Ms. A. 在以前治疗的开始阶段，她周末强迫洗手被解释为对母亲的敌意。结果她发展出极大的恐惧多疑，害怕被赶出医院。这说明她的强迫洗手事实上并非象征意义上的“使--相信”，而企图将退化的重复和缓解广泛性的恐怖及攻击性的紧张状态相结合。在这样的案例中，如果存在自我的结构缺陷，解释敌意就犯了技术性的错误，这么做会导致对客体丧失和自我丧失的恐惧。Quint用常用术语得出治疗学上的结论，治疗师应采取这样的方式来干预，让强迫症病人在移情中体验他们行为的效果，如更有效行事的能力。当治疗师在治疗性的会谈过程中，感受到强迫症患者在控制对自己的情感，情绪和感情，而且他们能够通过共情让患者知道她/他已被触动，受到影响，被感动，那么这就意味着：1）压抑的本能需要在移情中复苏而且更接近意识；2）这些病人体验到他们有能力让一些事情发生，体验到他们已经成功。这就是新的自我理解和新的自恋定位的开始。
