巨大肝癌的治疗：基于射频消融的微创治疗可获得满意的治疗效果

　　肝癌（主要指肝细胞癌）在我国发病率高，危害性大。我国现阶段，由于对肝癌高危人群、早期诊断等方面的意识尚有不足，筛查工作远未普及，肝癌早期发现率仍有待提高，大肝癌（最大径大于5厘米）仍然是最主要的肝癌类型。
　　大肝癌具有鲜明的临床特点：常伴有周围卫星灶、门静脉分支栓塞甚至肝内外转移，癌灶的范围较大，远大于CT或核磁共振显示的病灶范围；常伴有不同程度的病毒性肝炎和肝硬化背景，肝功能储备不好；由于多年的肝病治疗，患者的家庭经济状况常不厚实。
　　大肝癌的治疗决策不像早期肝癌那么简单和容易。具体地讲，大肝癌行肝切除时，常需要切除较大范围的正常肝组织，对肝功能影响较大，并发症发生率较高，而且，还常常不能够完全清除病灶，适合肝切除的大肝癌患者只有10％左右；大肝癌行肝移植治疗后容易复发，原则上不宜采用；经动脉介入化疗栓塞虽对肝癌体积有一定的控制作用，但可促进癌周边细胞的转移，单纯应用难以获得满意的疗效；单纯的药物（包括免疫治疗、靶向药物等）治疗难以取得明显的疗效。由于上述治疗手段上的不确定性，不同专业的医师由于专业视角不同，对同一大肝癌患者，会有不同的治疗决策，这常令患者纠结。
　　射频消融是近十多年来发展起来的一项治疗肝癌的新技术，其原理是通过射频电流使癌组织中的离子高速振荡，产生105℃左右的温度，毁损癌组织。该技术是肝癌局部治疗的代表作，对肝癌有确定的疗效，且有操作简单、创伤很小、对肝功能要求低、费用较低等优点，患者容易接受。射频消融现已成为早期肝癌的治愈性手段之一，可作为早期肝癌的首选治疗措施，在肝癌的综合治疗中起着越来越重要的作用。
　　在开展射频消融初期，由于设备、技术和经验等方面的原因，肝癌行射频消融治疗的病灶大小限定于直径小于5厘米。这在很大程度上规范了射频消融的临床应用，为肝癌射频消融的健康发展奠定了基础。近5年来，射频消融在肝癌综合治疗中的应用日益广泛，经验逐渐积累，射频消融设备明显改进，更重要的是，人们对肝癌的认识水平更加深入和系统，这些都为大肝癌采用射频消融治疗奠定了基础，使一些经过仔细选择的大肝癌，通过以射频消融为主的综合治疗，获得了满意的疗效。现将保证大肝癌射频消融疗效的重要措施分述如下：
　　一、  对肝癌的认识更加全面科学
　　从生物学特性看肝癌是近年来认识肝癌的飞跃。传统观点认为，在肝癌发生和发展的过程中，侵袭性强、转移潜能高的细胞由少变多，肿瘤越大，恶性程度越高，浸润转移的发生率就越高。由此认为，直径大于5厘米的肝癌常伴有癌周浸润和/或其它部位的转移，不适合射频消融这类局部治疗。现代研究显示，肝癌的生物学特征在原发瘤阶段即已定型，且不随其发展而发生改变。侵袭转移能力强者，早期易发生微静脉转移，虽然癌灶体积不大，也不一定适合射频消融治疗；反之，侵袭转移能力弱者，在生长过程中，不易发生微静脉浸润转移，即便是癌灶较大，病变也较为局限，适合局部治疗，且容易获得完全消融和满意疗效。
　　上述认识上的提高，在某种程度上质疑了应用瘤体大小规范射频消融治疗适应证的传统观点，奠定了孤立性大肝癌可应用射频消融获得满意疗效的理论基础。
　　二、  射频消融治疗大肝癌的经验更加丰富
　　联合应用经肝动脉介入化疗栓塞
　　肝癌最主要的病理生理特点是动脉血供丰富，这些丰富的动脉血管可将消融灶内的热量带走，影响射频消融效率和疗效。大肝癌尤其如此。针对这一问题，在射频消融前应用经动脉介入化疗栓塞，可有效地降低肝癌内动脉血供，提升射频消融的效率和疗效。另外，预先行介入栓塞治疗还可以使肝癌组织内填充碘剂，有利于CT引导下布针的准确性。
　　腹腔镜下射频消融
　　大肝癌常与膈肌、胆囊、结肠、胃和十二指肠等重要结构关系密切，采用经皮穿刺路径有难度，且易发生重要结构损伤等并发症。对于这种情况，腹腔镜下射频消融可以提供更加清晰、直观和全面的视野，穿刺角度更加自由和适用，安全性也能显着提高。
　　重复射频消融
　　对于大肝癌，一次射频消融难以获得完全消融，常需要行多次射频消融。现代研究显示，重复射频消融可以提升机体抗肿瘤免疫功能。第一次射频消融时，肿瘤细胞以及部分正常肝细胞变性、坏死，大量自身抗原成分入血，可激活肿瘤特异性T淋巴细胞反应。短期内重复射频消融，大量自身抗原成分再次入血，T淋巴细胞大量增殖，使机体抗肿瘤免疫功能明显增强。
　　无痛保证和呼吸支持
　　大肝癌的射频消融治疗时间可长达2小时以上。全身麻醉和呼吸支持可消除患者的紧张和疼痛，给患者一份轻松，给医师一份从容，给疗效一份保证。
　　三、  射频消融设备更加优良
　　传统射频消融系统的单点消融灶最大直径为5厘米，需要时间至少为15分钟。若要治疗直径为7厘米的癌灶，则至少需要6点叠加消融，花费近2小时的时间，才能达到完全消融。现在，单点消融范围为7.0 cm和单点消融时间仅为12分钟的射频消融系统已应用于临床，大大地提高了大肝癌的消融效率。
　　四、  射频消融治疗大肝癌更加规范
　　初步经验表明，具有以下特点的大肝癌，可考虑以射频消融为主的微创治疗：
　　①  单发或孤立的结节状癌灶，包膜完整或具有假包膜；
　　②  肿瘤无法切除或患者拒绝手术；
　　③  术前影像学检查显示无卫星灶或肝外转移；
　　④  没有明显的大血管或胆道侵犯征象；
　　⑤  肝功能储备较好；
　　⑥  无严重心、脑、肝、肾等器官功能障碍。
　　具有以下特点之一者，则不宜应用射频消融：
　　①  不可纠正的凝血功能障碍；
　　②  近期有食管（胃底）静脉曲张破裂出血；
　　③  肝功能储备不良；
　　④  主要脏器功能不全；
　　⑤  活动性感染尤其是胆系炎症等；
　　⑥  意识障碍或恶液质。
　　五、  初步结果令人欣喜
　　越来越多的研究资料表明，大肝癌通过联合应用射频消融和介入栓塞，获得满意疗效。Takaki等总结了20例大肝癌联合应用射频消融和介入栓塞的临床资料，结果表明， 1年、3年和5年生存率分别为100％、62％和28％。Seror等总结了26例大肝癌行射频消融治疗的疗效，随访3～36个月，平均14个月，结果显示，1年和2年生存率分别为68％和56％。提示，对于直径为5.0 cm～9.0 cm的大肝细胞癌，应用射频消融，可以安全地获得完全消融。近12年来，作者对射频消融在肝癌综合治疗中的价值进行的较系统的探索，提出了进一步提升大肝癌射频消融疗效的系列措施，取得了可喜的初步结果，部分成果已在国内外杂志发表。
　　总之，大肝癌的疗效有待于进一步提升，治疗有待于进一步规范。相当一部分大肝癌虽不能够通过手术切除治愈，但也不是晚到了没必要积极治疗的程度。对于仔细选择的大肝癌，通过以射频消融为主的微创治疗，可获得的满意疗效。