CEC血管腔内技术
第一章血管造影技术
第一节动脉造影
动脉造影包括造影剂的注射和图像序列的采集。注射造影剂后，应该在造影剂到达靶血管前就开始采集图像。开始采集图象后，应当嘱患者保持静止不动以防止出现伪影。造影剂的注射量根据术者对靶血管流量、流速估计进行调整。在管径较大的血管内，需要选择短时间内打出足够剂量造影剂的造影导管。在管径较小的血管内，单孔的选择性导管即可。在阻力较高的血管内，可调小造影剂的注射速度，延长注射时间。图像采集速率也可根据血流速度进行调整。首都医科大学附属北京潞河医院血管外科张杰
一、头臂动脉的造影
特点： (1)距离股动脉穿刺点较远，需用较长的导管、导丝； (2)存在中风风险（导管、导丝操作、微气泡、导管内血栓引起）。
使用造影导管超选进入主动脉弓各分支动脉时，导管头端应当进入分支动脉内数公分或更多以防止造影时导管弹回主动脉弓。如果主动脉弓部或弓部分支血管开口处存在明显闭塞性病变，导管操作引起中风的风险将很大，应当考虑为患者安排其它影像学检查。
1、颈动脉造影颈动脉造影可以使用高压注射器，要保证导管头端距离病变足够远，进入分支血管要足够深，避免注射时导管头端弹出，同时需注意要用肝素盐水冲洗导管避免血栓形成并反复核查防止小气泡进入。对颈动脉分叉部位的观察可采用正位、斜位和侧位。颅内动脉的显影常用汤氏位和侧位。
在无名动脉中，造影注射速度4-8ml／秒，持续3-4秒， 图像采集4帧／秒，投照角度通常为右前斜位(RAO) ：颈总动脉造影造影剂注射通常为3-5ml／秒，持续2-3秒。颈动脉分叉常采用前后位(AP)和侧位投照。由于分叉部位和颈内动脉近端病变常位于动脉前壁，需要采取斜位、侧位投照以更好的显示管径狭窄。造影时嘱患者屏住呼吸，肩下沉。
2、锁骨下动脉造影
经股动脉穿刺锁骨下动脉造影的第一步是主动脉弓部造影，主动脉弓部造影通常就很好的评估锁骨下动脉。但如果锁骨下动脉存在严重病变，与其它分支相比，其显影将非常缓慢，从而需要选择造影评估。导管置入锁骨下动脉后，抽吸检查有无微气泡、使用肝素盐水冲洗，尔后与高压注射器连接。造影剂注射速度为4-6ml/秒，持续3-4秒， 图像采集4帧／秒。注射造影剂时应远离疾病或椎动脉开口以防止动脉夹层形成或栓塞。多数情况下，锁骨下动脉造影足以评估椎动脉情况。当需要进一步明确椎动脉情况时，可以超选进入椎动脉低压注射造影剂，注意椎动极易痉挛。当存在锁骨下动脉窃血时，图像采集需延时直至显示椎动脉有反向血流进入锁骨下动脉。锁骨下动脉造影还可以采取同侧肱动脉穿刺入路。导管置入后，手推4-8ml造影剂通常就能很好完成锁骨下动脉造影。但如果锁骨下动脉病变严重，血流较小，穿刺肱动脉是极为困难的，这时需要超声引导。
二、主动脉弓造影
穿刺股动脉，置入标准的4F或5F股动脉鞘，进导丝直至其头端位于升主动脉内，注意避免导丝进入左心室或冠状动脉导致心律失常，然后沿导丝进入90cm长的猪尾导管，管头端置于升主动脉。图像采集范围应当包括主动脉弓、颈动脉和椎动脉颅外段。调整投照角度充分展开主动脉弓(LAO位)。撤出导丝，猪尾导管连接高压注射器。嘱患者造影开始后屏住呼吸，避免吞咽动作。造影剂注射速度通常为15mml／秒，持续2秒钟， 图象采集速度为4帧／秒，持续6-8秒或直至造影剂流空。
三、内脏动脉和肾动脉造影
造影的特点： (1)内脏动脉和肾动胁容易痉挛，从而引起器官缺血； (2)这些动脉的位置受呼吸和膈肌运动的影响很大： (3)从股动脉入路进入内脏和肾动脉的角度较锐，某些病例中需要选择近端肱动脉穿刺入路。
1、腹腔干和肠系膜上动脉造影
股动脉穿刺，置入导丝，沿丝置入4F或5F的猪尾导管至膈肌水平。使用高压注射器以8-12ml／秒的速度，持续3秒行腹主动脉造影。选择眼镜蛇导管进入内脏动脉开口至少1-2cm， 以防止膈肌运动或推造影剂时导管弹出。腹腔干和肠系膜上动脉的造影造影剂注射速度为4-6ml/秒，持续3秒， 图像4帧／秒。侧位投照时，腹腔干和肠系膜开口显示最清楚楚，但其远端分支在前后位(AP)或斜位上显示最为清楚。
如果导管需在内脏动脉中停留数分钟，可给予硝酸甘油防止血管痉挛。
2、肾动脉造影
先行肾动脉附近的主动脉造影（导管头端位于肾动脉开口附近），透视下将导丝送至T12水平。置入猪尾导管，手推少量稀释造影剂以证实导管位于腔内。应用高压注射器，分别取正位、右前斜和左前斜位投射。这三种投射角度都可以确定肾脏血管解剖，还可以估计肾脏的大小和形状。通常以15ml／秒的速度注射40ml造影剂，体重较轻的患者，12ml/秒的速度注射30ml足够。可以调整导管位置， 以避免造影剂反流进入肠系膜上动脉，干扰左肾动脉开口的显示。选择性肾动脉造影可以提供肾脏血管解剖的详细分布。将眼镜蛇导管送至肾门，门区，部分退出导丝使尖端重新塑形，导管尖端向目标侧沿主动脉壁滑行。多数情况下，导管可弹进肾门。如果导管不能挂住肾动脉，用亲水导丝辅助送入导管。 肾动脉开口于主动脉侧壁稍偏后，通常被主动脉壁遮挡， 同侧前斜1 0。就能很好观察肾动脉开口情况。造影剂速度3-6ml／秒，持续2-3秒。，导管如果需停留在肾动脉内数分钟，提前进行全身肝素化，跨过痛焚陌给予硝酸甘油防止血管痉挛。
四、主髂动脉造影
主髂动脉造影的常用导管为4F或5F的猪尾导管或Omni-flush导管。导管头端置于肾动脉开口附近。如果考虑行多个支架治疗时，选用标记导管，第一个标记置于肾动脉下缘， 图像范围向下包至胸12-腰1水平，横向包括双侧肾脏。嘱患者屏住呼吸，造影剂注射6-15ml／秒，持续2-3秒， 图像4帧／秒，直至造影剂流空。前斜30度投照可展开对侧髂动脉分叉和同侧股动脉分叉。
五、下肢动脉造影
造影导管置于肾动脉水平， 图像采集范围包括主动脉至双足， 即所谓“步进”技术。另外一种方法是先行主髂动脉造影，再行股动脉造影， 以此类推，造影至双足背动脉。
“步进”技术要点：透视下使患者髋、双膝和双足位于一直线， 向头移动造影床，避免横向移动，确定开始和结束采集图图像的造影床位置并锁定，先手动从腹主动脉至双足移动一次造影床，采集图像供减影用。嘱患者保持不动，造影床退回原位，注射造影剂，控制造影床追踪造影剂至双足获得肾下主动脉-下肢动脉造影图像，造影剂注射速度7-lOml/秒，持续8-12秒。使用“步进”技术可以在注射造影剂的同时得到造影剂流经范围的长距离造影图像。但是当某一侧的动脉存在闭塞或狭窄病变，双下肢动脉的造影剂流速将存在差异异，从而导致某一侧下肢动脉评估不充分。此外， 由于病变的存在，主动脉内注射的造影剂可能无法到达足背动脉等远端动脉，此时需要超选进入N动脉、胫动脉行进一步造影。
股动脉及膝下动脉造影股动脉造影
股动脉造影入路有对侧股动脉穿刺“翻山”和同侧股动脉穿刺两种。造影可使用标准造影导管或鞘管。造影剂既可手推也可机注。股动脉造影的最简单方法是分4-5次分别推注6-lOml造影剂分段采集下肢动脉图像。
在股N动脉部位，胫动脉、足背动脉脉存在闭塞性病变的患者则需要超选胭以下动脉造影，一般选用长、直、带多个侧孔的导管，导管尽量向远端放置。
足背动脉造影
通常在腹主动脉注入的造影剂很难使足背动脉清晰显影。当需要获得足部动脉的详细信息时，要尽量将导管放置在N动脉中，在1-2秒内手推5-lOml造影剂， 完成造影。造影一般采用髋关节外展，膝关节放松的体位。当同侧股浅动脉存在闭塞病变时，造影剂注入股总动脉，造影剂的量要足够大使其能够到达足部。造影剂注入后会导致缺血一侧的下肢不适，引起肢体活动，影响造影质量，但这同时．也提示我们造影剂从注入到到达缺血肢体的时间间隔。在严重缺血的患者，造影剂从股动脉注入后，一般要延迟20秒才能到达足部。造影剂到达缺血足部的感觉对患者来说较为难受，在行选择性足背动脉造影前可适当给予镇静剂。
六、主动脉瘤的主动脉造影
主动脉造影不能精确的评估估主动脉瘤的真实最大瘤径， 以及瘤体的整体形态。然而，造影用于评估流入流出道是非常有用的。腹主动脉瘤造影要在肾动脉上方机注造影剂，不能在瘤腔内注射造影剂，以避免将瘤腔内的血栓吹散，造成异位栓塞。斜位或特殊角度有助于对动脉瘤颈的显示。造影剂到达瘤体远端时往往已经被稀释，因常需要再作一次造影以评估远端流出@道的情况。
第二节静脉造影
一、下肢深静脉顺行造影
【适应证】
检查下肢深静脉通畅与否，静脉阻塞性质、范围、程度以及侧支循环建立的情况， 了解交通支静脉功能及深静脉瓣膜情况。
【禁忌证】
1、确诊或高度怀疑有急性肺动脉栓塞者.
2、确诊或高度怀疑有急性下肢深静脉血栓形成者。
3、血液高凝状态者。
【操作方法及程序】
1、病人仰卧于X线机平台上，用12～16号血管穿刺针向近心端穿刺患肢足背浅静脉，对不易穿刺或穿刺失败者可做静脉切开。
2、头高足低位，倾斜30度一45度，延缓造影剂回流速度。
3、踝部环扎橡皮止血带， 以阻断浅静脉为度。
4、嘱病人用健肢踏在X线机踏板上，患肢处于悬垂位，稍向内旋，持续均匀地注入造影剂。
5、在监视器观察下，跟随造影剂， 自距小腿（踝）关节到盆腔部位全程摄正位片。
6、深静脉通畅者，可按压病人腹部，并令病人憋气、鼓腹让其做Valsalva运动，观察深静脉反流情况。
7、撤除止血带，让病人平卧，缓慢注入生理盐水或肝素盐水。
【注意事项】
1、前需做碘过敏试验，对比剂采用非离子型对比剂， 目前有优维显和碘海醇， 肾功能不全者可采用副作用较小的等渗对比剂碘克沙醇。
2、虽然少数人碘过敏试验阴性，但造影时仍有不同程度的变态反应，此时仍要给予必要的治疗。
3、老年病人、慢性肾功能不全的病人，甚至所有拟行造影的病人在造影前后均可进行24小时水化。造影后鼓励病人多喝水， 以利于对比剂的排泄。对血液黏稠度高者，术后可酌情给予抗凝和祛聚治疗，避免血栓形成。
二、下肢深静脉逆行造影
【适应证】
逆行造影可以清楚的显示髂、股静脉情况，可以补充下肢深静脉顺行性造影的不足， 同时准确的显示深静脉瓣膜的位置、形态，判断功能不全的深静脉瓣膜的类型和程度等。
【禁忌证】
1、确诊或高度怀疑有急性肺动脉栓塞者。
2、确诊或高度怀疑有急性下肢深静脉血栓形成者。
3、血液高凝状态者。
【操作方法及程序】
1、病人仰卧位，消毒大腿、会阴和下腹部皮肤。在患肢腹股沟韧带动脉搏动内侧0，5cm处局部麻醉尖刀挑开皮肤一小孔， 以Seldinger方法穿刺股总静脉。
2、头高足低位，倾斜60度.
3、血液高凝状态者。
【操作方法及程序】
1、病人仰卧位，消毒大腿、会阴和下腹部皮肤。在患肢腹股沟韧带动脉搏动内侧0.5cm处局部麻醉，尖刀挑开皮肤一小孔， 以Seldinger方法穿刺股总静脉。
2、头高足低位，倾斜60度。
4、静脉导管放置于髂外静脉F（内，注入造影剂，观察髂静脉、下腔静脉通畅情况。4、将导管缓慢退至股骨头水平，注入造影剂， 同时按压病人腹部，并让其做Valsalva运动， 向下观察深静脉反流和静脉瓣膜情况。
5、在监视器观察下摄正位片。
6、经导管缓慢注入生理盐水或肝素盐水。
7、拔除导管，穿刺点局部压迫止血。
8、术后卧床、抬高患肢，24h后下床活动。
【注意事项】
与下肢深静脉顺行性造影相同。
三、上肢静脉造影
常用的方法是经肘正正中静脉或外周手背静脉入路，手臂外展5-10度，要求患者屏住呼吸，在5秒内注入50ml造影剂。造影剂注入后嘱患者手臂抬高60度，持续3秒。 在注射10毫升造影剂之后，要求患者屏气，一旦获得足够的图像，造影剂的注射就停止。
四、下腔静脉―髂静脉造影
股静脉入路：穿刺后置入5F鞘管，0.035英寸导丝置于髂总静脉，5F的猪尾导管或腔静脉导管进入髂总或下腔静脉进行腔静脉／髂静脉造影。
颈内静脉入路：0.035英寸导丝通过右心房到下腔或髂总静脉。手推造影剂速度lOml／秒， 总量20ml。
五、肠系膜上静脉和门静脉造影
肠系膜上静脉造影可以间接地由肠系膜上动脉造影完成，也可通过经颈静脉肝内穿刺或经
皮肝穿刺的方法直接进入肠系膜上静脉造影来完成。由肠系膜上动脉注射形成的静脉相能够提供肠系膜上静脉区域流入门静脉系统的影像。建立动脉通路之后，4F造影导管置入主动脉，选入肠系膜上动脉，手推造影剂确定导管位置，机械注入造影剂，注射速多，5ml／秒，总量10ml。
经皮肝穿刺的方法是一种直接进入门静脉系统的有效技术。在超声引导下，在皮肤上标记右侧门静脉与右侧肝静脉重叠于同一平面，且门静脉更靠近超声探头的一点，用1 8号穿刺针无菌条件下穿刺右侧门静脉，可进行门静脉及肠系膜上静脉的造影， 以及溶栓、血管成形、支架置入等治疗。
六十年代Rosch发明了经颈静脉肝内穿刺的门静脉造影方法， 改变了肝穿刺的技术，并发展为经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)。经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)最好在全麻或者静注大剂量镇静剂下进行。10F的鞘管通过右颈内静脉放入下腔静脉，应用弯头造影导管选入肝静脉，鞘管的尖端进入肝千静脉，选择合适型号的经颈静脉穿刺针自肝静脉通过肝实质进入门静脉分支。0.035英寸加硬导丝置入肠系膜上静脉，穿刺针换成5F多孔造影导管，置于门静脉进行造影。
六、布加综合征的血管造影可以经股静脉或经颈静脉入路。应用Simmons 1导管或者眼镜蛇导管从腹股沟进入肝上下腔静脉，选入肝静脉。直的或成角的导管很容易从颈静脉放入肝流出道。手推5-10ml造影剂， 以显示闭塞的肝静系统特殊的蜘蛛样影像。某些情况下，例如下腔静脉阻塞，成像的最佳方式是下腔静脉造影。猪尾导管放置在远端下腔静脉的水平，速度15ml/秒， 总量30ml。
