重视肺外结核病的临床诊治

　　结核病是严重危害人民群众健康的传染性疾病，骨关节结核是一种最常见的危害最大的肺外继发性结核病。北京胸科医院统计：骨与关节结核占肺结核的1％～3％，好发部位是脊柱，占骨与关节结核的70％。尤其是难治、复发复治、耐药性骨结核患者近年来的增加，使骨关节结核病的治疗难度加大；对耐药肺结核的防治不当将导致骨关节结核的原发耐药，是骨关节结核复治、复发的主要原因本期刊出的几篇文章分别从不同方向研究和阐述了骨关节结核患者的不同手术治疗方法和效果，以及围手术期的辅助治疗和良好护理方式的探讨，对提高患者的治愈率提供了借鉴和依据，具有很好的指导意义。另外，国内学者近期也做了大量的相关报道，对提高骨关节结核的诊断和治疗水平及为达成该领域的专家共识起到了积极的推动作用。但骨关节结核作为一种全身性疾病，是细菌性和免疫反应性疾病，非结核病专科医院的医生对此认识尚有待提高，加之该类医院缺乏诊断结核病的一些特异性的检查手段、仪器与装备，因此对骨关节结核的诊治不足，甚至导致治疗失败、骨结核复发、耐药结核分枝杆菌的产生。目前，进一步提高相关专业工作者对结核病的认识，重视肺外结核病和规范骨关节结核的诊治，有着十分重要的意义。
　　一、骨关节结核早期诊断的困惑
　　骨关节结核的早期诊断仍是目前亟待解决的问题。骨关节结核患者早期均就诊于综合医院骨科，而普通骨科医生对骨关节结核的认识和经验不足，往往容易忽略骨关节结核的诊断；即使考虑到了骨关节结核的可能性，但由于相关检查的缺乏，也不能够及时做出正确的诊断。另外，现有的各项检查方法具有各自的局限性，比如：结核T细胞酶联免疫斑点试验(T-SPOT.TB)无法区分结核分枝杆菌潜伏性感染和活动性结核病；结核分枝杆菌PCR荧光测定、结核分枝杆菌DNA序列测定检测费用高且技术复杂，目前仅在少数医院开展。袁慧书等在CT监视下行脊柱穿刺活检有77.4％的结核病患者可以得到确诊，但由于存在穿刺禁忌证和操作难度大、技术要求高，该方法并不适合大范围推广。结核分枝杆菌液体培养方法虽然缩短了培养和药敏试验的时间，但因生物安全防护的需要，仅能在部分大型结核病专科医院完成；结核分枝杆菌DNA序列测定[如线性探针耐多药检测技术(HAIN)、TB和利福平耐药快速分子鉴定(X-Pert)]虽然快速，但目前仅能测定异烟肼、利福平的耐药基因。而所有这些检查都需要专业的设备、实验室和相关人员的技能培训，但这恰恰正是非结核病专科医院和基层结核病医院所缺乏的。目前，结核分枝杆菌培养、分枝杆菌菌型检测仍然是结核病确诊的金标准；药物敏感性试验简称“药敏试验”、的结果可以指导抗结核药物的临床合理选择和应用。由于传统方法培养的阳性率低，药敏试验出结果的时间过长，常常造成与临床治疗脱节，导致延误耐药性结核病的早期治疗。所以，相当一部分患者可能待疾病进展到影像学检查出现典型表现时才能确诊，但此时多已经是病变晚期，这部分患者治疗效果差或治愈后将遗留不同程度的残疾，给社会、家庭和患者本人带来沉重的经济负担和生活、工作压力。
　　二、规范抗结核药物的应用
　　骨关节结核的治疗首要的是抗结核药物的应用，抗结核药物的治疗是治疗骨关节结核的基础，而有效的抗结核药物治疗是治愈骨关节结核的根本，并贯穿整个治疗过程；骨关节结核抗结核治疗必须严格遵循WHO倡导的：早期、联合、适量、规律、全程的原则。对于初治患者使用1年方案：3HRSE/9HRE；除此之外以1.5年方案为佳：6HREZ/12HRE。对于复治患者：未知耐药者使用1.5年方案：6HREZ/12HRE，获得药物敏感试验结果后及时调整；而对于耐药结核使用6ZAmKm，Cm、LfxMfx、PASCs，E、Pto/18ZLfxMfx、 PASCs,E、。对于MDR-TB:应尽可能地像肺结核治疗一样，将患者纳入MDR控制策略(DOTS-Plus)，对于合并截瘫患者可以根据情况早期适当增减术前用药时间；而对于老年及小儿患者药物治疗尤为重要。合并他处结核，如菌阳肺结核、肾结核、肝结核等的患者，抗结核药物治疗时间需相应延长至3～6个月。
　　掌握抗结核药物治疗的停药标准也是很关键的，对于彻底治愈骨关节结核防止复发起重要作用。应该遵循的停药标准；1、全身情况良好，体温正常，食欲良好；2、局部症状消失，无疼痛，窦道闭合；3、X线表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；无死骨或仅有少量死骨，病灶边缘轮廓清晰；4、每次检查间隔1个月以上，连续3次红细胞沉降率检查都正常；5、患者起床活动已1年，仍能保持上述4项指标
　　三、规范骨关节结核的手术治疗
　　骨关节结核手术是复杂、疑难的大手术，手术方式经过时代变迁和发展，从20世纪50年代开始的单纯病灶清除术、病灶清除植骨、分期病清植骨内固定，到2000年后的一期病灶清除植骨内固定，手术方法在改进、在发展。由于每个患者都有其不同的发病特点，同时每个手术医生对手术方法的认识不同，或者是手术技术水平和条件的限制，因此造成的争议也最大。但是对于手术的条件要求、手术时机、手术适应证及禁忌证等,需要首先达成共识和规范，这对于手术成功起着重要作用,并促成最终制定相应的行业规则来约束骨关节结核诊治过程中的不适当执业行为。
　　首先，手术医院的条件是决定手术效果的关键，尤其是脊柱结核的手术条件要求更高、更严格，有些方面还需要进行探讨。1、手术室、麻醉条件，医生对于前后路手术的熟练程度。2、患者年龄、一般状况及是否合并其他疾病的衡量，以尽量减少创伤及围手术期风险。3、颈胸椎结核、胸腰椎结核、腰骶椎结核等病变部位的手术难度很大，对于手术入路选择的技术要求很高，技术的掌握是关键，因此要慎之又慎。4、内固定方式、是否进行内固定及手术医生的技术水平等涉及到治疗后患者脊柱稳定性程度的问题，因缺乏研究和统一标准，值得深入探讨。
　　其次，骨关节结核的手术指征和禁忌证。这一直是骨科学者的研究课题，并且有不同的版本和认识，笔者推荐和阐述如下。
　　手术指征：1、骨与关节结核病灶有明显的死骨及大脓肿形成。2、窦道经久不愈者。3、单纯性骨结核髓腔内积脓压力过高者。4、单纯性滑膜结核经药物治疗效果不佳，即将发展为全关节结核者。5、脊柱结核有脊髓受压、神经根刺激症状者。6、脊柱严重畸形及不稳定者。
　　手术禁忌证：1、合并严重的结核性脑膜炎或血行播散性肺结核危及生命者。2、有混合性感染、中毒症状明显，经综合评估不能耐受手术者。3、患者合并有其他重要疾病难以耐受手术者。严格掌握手术禁忌证对于产生不必要的手术并发症也是必须的。
　　只有严格掌握和理解骨关节结核手术指征和禁忌证，才能够对治愈骨关节结核起到事半功倍的作用。
　　掌握手术时机对于治疗效果最为重要，在强调抗结核药物合理、规范使用的前提下，患者症状体征的动态变化是手术时机选择的第一指征。当采用抗结核药物合理治疗后，体温得到控制37.5 ℃以下、是手术时机选择的另一关键指征。因活动期骨关节结核患者多伴有午后发热37.5～38.5 ℃多见，发热说明患者体内结核分枝杆菌繁殖活跃，或者说明结核中毒症状明显。此时手术因结核分枝杆菌未得到有效控制，易造成手术失败、结核病灶复发或播散；同时在此期间患者免疫力差、体质弱，对术后恢复不利。而对于临床常见的脓肿大且体质虚弱的脊柱结核患者，抗结核药物治疗起效慢，并长期合并发热；可以在有效抗结核药物治疗下，早期行减毒治疗小切口脓肿清除术，待体质恢复后需要再次手术者再行二次手术，以增加脊柱结核手术治疗的成功率。
　　另外，围手术期管理也是手术治疗成败的主要因素，特别是营养支持疗法对于骨关节结核患者是必要的。因为患者多来自贫困地区，同时结核病又是慢性消耗性疾病，因此营养支持以增强机体免疫力至关重要。而手术前后关节局部固定，以及颈部、胸部、腰部支具佩戴等辅助治疗也缺一不可。
　　四、疑难骨关节结核患者的诊疗特点
　　老年人和小儿骨关节结核有其特殊性。老年患者脏器功能衰退，常伴随较多内科疾病；免疫应答能力弱，常常导致临床表现不典型；对抗结核药物的耐受性差；长期卧床容易导致多种合并症；骨质疏松导致内固定牢固性下降、组织修复能力差。小儿患者表述能力差，体检时不易配合，容易延误诊治；身体发育不全，筋膜间隙疏松等解剖特点容易导致病变扩散，病情进展迅速；抗结核药物的选择种类少；对于穿刺、服药等治疗依从性差。另外，老年和小儿患者手术耐受力差，围手术期并发症多、难管理等，均增加了骨关节结核诊治的困难。因此，规范老年和小儿骨关节结核的诊治对临床工作有着重要的意义。
　　复发复治性骨关节结核，以及耐药、耐多药和广泛耐药性结核病的出现也给临床工作带来了新挑战。我院近10年尤其是去年收治复发复治骨关节结核患者占20％以上，并有逐年增加趋势；而耐药或疑似耐药结核病多为复发复治的患者，因此复发复治性骨关节结核需要我们正确认识与对待。对于耐药、耐多药甚至广泛耐药的患者，抗结核化疗和手术治疗是非常棘手的问题，也可能是日后较长时期国内结核病防治领域需要面临的紧迫问题。
　　另外，长期服用免疫抑制剂患者和HIV感染者合并结核病，临床上常常表现不典型，致死率高，对这些患者采取什么样的治疗方案，国内外目前均处于摸索阶段， 而对于合并骨关节结核，更是鲜有报道。
　　五、展望
　　针对目前各地区不同单位在骨关节结核诊治方法上的俯仰异观和不统一，以及诊治水平上的差异，希望依托《中国防痨杂志》这个具有引领、指导和推广意义的学术交流平台，在结核病防治相关领导部门重视下，加强临床各部门和科室的合作，商讨并形成骨关节结核诊治各个环节、各类手术临床路径方面的共识，规范骨关节结核的诊治过程。为此笔者建议：1、在中国防痨协会临床专业委员会骨关节结核学组的组织与指导下，更好地推动和促进信息交流与互动，全面提升我国骨关节结核诊治与科研水平，争取在骨关节结核药物治疗疗程研究、手术适应证、手术时机、手术方法、临床路径等方面达成共识并形成指南，为广大从事骨关节结核诊治的医师提供理论和技术支持，造福患者。2、开展专科医院和综合医院在骨关节结核诊疗方面的学术交流和多中心协作研究，去粗取精、去劣存优、避短扬长、优势互补，提高综合医院医师对骨关节结核的认识、规范骨关节结核诊治过程、选择最优化与个性化治疗的模式，值得学界同仁引起高度重视并付诸于行动。3、加强临床和实验室的合作。由于实验室和临床的缺乏健全的合作模式，科研成果转化为临床应用的时间往往较长或中断，因此进一步建立和完善临床和实验室专业技术人员的交流和合作，使得结核病诊疗新技术、新方法、新药物在临床中得到及时应用，促进结核病防治工作高质量、可持续发展，对于骨关节结核的临床诊治工作发展有着深远的意义。
　　回顾过去，我们为骨关节结核病诊治工作付出了努力和汗水；展望未来，我们有责任、有义务将工作做得更好。