用人参和青龙汤加减的顺序治疗

　　摘要 目的：观察参蛤青龙汤加减序贯治疗支气管哮喘患者的临床疗效。方法：采用前瞻性观察性研究设计，选择病情分级属于1－3级的支气管哮喘患者为研究对象，采用参蛤青龙汤基础方加减进行序贯治疗，评价中医药治疗3个月后患者日夜症状评分、ACT评分、肺功能、生存质量的变化。结果：治疗后哮喘者的日夜症状评分、ACT评分、肺功能、生存质量均较治疗前明显改善，差异具有统计学意义。结论:参蛤青龙汤加减序贯治疗支气管哮喘能有效改善患者的症状，还能降低部分患者的气道高反应性。
　　支气管哮喘是临床常见病、多发病，其病程长，容易反复发作，严重影响患者的生活质量。以发作时喉中哮鸣声，呼吸困难，甚至喘息不能平卧为主要临床表现[1]。哮喘属于中医“哮病”范畴，中医药治疗“哮病”积累了丰富的论治经验和方药，如针对发作期的常用方有小青龙汤、麻杏石甘汤、射干麻黄汤等，针对缓解期的常用方有参蛤散、金匮肾气丸、四君子汤等。本课题组在系统整理和总结名老中医治疗支气管哮喘经验的基础上，经过长期的临床实践，提出了哮喘的核心病机为本虚（肺脾肾虚）标实（风、寒、痰）并存，无论是发作期还是慢性持续期，均存在有虚实夹杂的病机特点，因此在治疗上主张扶正与祛邪并举，采用参蛤青龙汤为基础方进行加减，并根据发作期和慢性持续期的病证表现特点，总结出了针对哮喘各期进行全程干预的序贯治疗方案，取得了较好的临床疗效。现将2009年10月一2011年2月期间采用参蛤青龙汤加减序贯治疗的38例支气管哮喘患者的临床疗效报道如下：
　　1、对象与方法
　　1.1、研究对象：符合中医哮证发作期的冷哮或缓解期证候标准[2]、符合西医支气管哮喘诊断标准[3]且病情严重度分级属于第1～3级的患者，无肝、肾、造血系统等严重疾病及精神疾病。排除妊娠、哺乳期的患者。
　　1.2、治疗方法：采用参蛤青龙汤为基础方，根据患者的不同病情分期进行加减。急性发作期选用1号方（基础方加祛风解表、化痰蠲饮之品），慢性持续期选用2号方（即基础方加补肾填精、滋阴活血之品），中药均为每剂加水3000毫升，煮至400毫升，分早晚两次服用，一日一剂。
　　1.3、疗程：急性发作期患者，选用1号方治疗1个月，症状缓解后选用2号方治疗2个月；慢性持续期患者选用2号方治疗3个月；总疗程均为3个月。
　　1.4、观察指标及观察时点：
　　分别记录治疗前、治疗2周、1月、2月和疗程结束（治疗3月后）各时点的哮喘日夜症状评分、ACT（哮喘控制情况测试评分），治疗3个月前后对患者肺功能、支气管激发试验、生存质量、安全性等指标进行评估。
　　1.5、疗效评价指标
　　1、采用哮喘日夜症状评分[4]评价哮喘发作次数的改善情况；
　　2、采用哮喘控制情况测试评分[3]（ACT）评价哮喘控制情况（25分：完全控制；20～24分：部分控制；＜20分：未得到控制）；
　　3、采用肺功能仪（德国耶格）评估治疗前后肺功能改善情况，并通过支气管激发试验评估患者气道高反应性改善情况；
　　4、采用支气管哮喘生存质量评估五分制表[5]对治疗前后生存质量情况进行评估；
　　1.6、安全性评估：观察并记录治疗过程中患者有无不良事件的发生。
　　1.7、统计分析：采用SPSS18.0软件进行统计分析。计量资料：采用配对t检验及重复测量方差分析，计数资料采用描述性分析，等级资料采用秩和检验。检验水平α=0.05。
　　2、结果：共纳入38例患者，年龄分布为15-69周岁（39.5±14.3），病程在4月-15年(37.2±44.0月）；其中急性发作期有30例，慢性持续期有8例；病情分级为2级10例，3级28例。纳入观察的38例患者中，有4例患者因其它原因中途脱落，有5例患者因效果不佳而合并用西药，将该9例患者采用“最后一次疗效结转法”进行疗效统计，即将脱落前就诊的最后一次评分或加用西药前的评分作为之后每次评分进行统计。
　　2.1、对治疗前后患者的哮喘日夜症状评分进行分析，结果显示：治疗后1月与半月比较差异无统计学意义（P>0.05），其余各时点间日夜症状评分比较，差异均具有统计学意义（P<0.05），提示本治疗方案能够减轻哮喘患者的日夜发作次数。
　　2.2、对治疗前后患者的哮喘控制情况测试评分进行分析，结果：治疗后2月与1月比较，差异无统计学意义（P>0.05），其余治疗后各时点与疗前相比，差异均有统计学意义（P<0.05），治疗三个月后完全控制达42.1％，部分控制达36.8％。。提示本方案治疗后78.9％的哮喘患者病情得到较明显的改善。
　　2.3、38例患者有16例复查了肺功能，有6例患者支气管激发试验转阴（其中2例为可疑阳性）。结果显示:各项肺功能指标的均值在治疗后均较治疗前有所升高，其中PEF值的前后比较差异具有统计学意义，P<0.05；但其余各项差异均无统计学意义（P>0.05），但各指标治疗后有改善的趋势。
　　3、讨论：中医学认为支气管哮喘属于“哮证”范畴，朱丹溪首创哮喘一名，认为治疗哮证“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”。中医药论治哮喘已经形成了较为系统的病因病机认识和丰富的治疗方案。我们认为哮喘的核心病机是本虚标实贯穿疾病发生发展的全程，急性发作期是正虚邪犯，以邪实为主，慢性持续期是正邪交争，虚实并存，缓解期是正虚邪伏，以正虚为主。因此治疗原则为采用健脾益肾补肺与解表散寒化痰并举。小青龙汤是中医治疗咳喘的代表方之一，《金匮?痰饮咳嗽病脉证并治》中记录“咳倚息逆不得卧, 小青龙汤主之。” 主要是治疗辩证为外寒里饮一类的咳喘性疾病，我们认为，哮喘是一种反复发作性的疾病，在哮喘的急性期虽然多是因外邪诱发引起，但同时存在着肺脾肾三脏的不足，才导致容易感受外邪，发作期用小青龙汤、射干麻黄汤等解表散寒、化痰平喘类方，虽可一定程度上缓解哮喘症状，但由于本虚未固，仍容易因外感而诱发，疗效不持久。哮喘缓解期的病机虽是以肺脾肾虚为主，但仍然兼杂有风、痰湿、瘀血等标实内阻，因此单纯用补益之法也不全面，应在健脾益肾补肺的基础上兼用祛痰平喘化瘀之药，长期连续性治疗，才能标本兼顾，疗效持久。
　　国医大师周仲英也认为：“发时治标，平时治本”有其相对性，发作时未必全从标治，当治标顾本；平时亦未必全恃扶正，当治本顾标。其病病位主要在肺，但反复发作，必然由肺及脾、肾，且两者常相互影响。痰浊久蕴，气阴耗损，肺脾肾三脏渐虚，肺虚不能主气，脾虚则生痰贮肺，肾虚则摄纳失常。因此即使发作期，亦可见咳喘、痰鸣、气短、疲乏、自汗、脉虚无力等正虚邪实之象，此时当虚实兼顾，不可拘泥于攻邪。缓解期证虽不显，但其“痰饮留伏”，正虚邪实，在扶正培本之时，也应参以化痰降气之品，清除内伏之顽痰[6]。
　　本方案采用健脾益肾纳气平喘的参蛤汤合解表散寒化痰止咳的小青龙汤合方，同时使用健脾益气的四君子汤为基础方加减治疗哮喘，正是针对哮喘正虚邪实燕并存的基本病机而设，同时根据不同分期的病机特点在基础方上进行加减，在扶正与祛邪的用药上又各有侧重，通过全程序贯干预治疗，使正气得固，邪实得祛，从而达到明显缓解哮喘症状，改善患者生存质量的疗效。
　　西医治疗哮喘已有全球性的诊治指南，如果经过规范化的治疗，接近80％的患者可以达到临床良好控制[3]。但我国哮喘患者对西医规范化治疗知晓率低，有研究显示知道长期吸人表面皮质激素是目前最有效的抗炎治疗的患者仅占7．8％[7]。西医治疗采用激素类药物控制症状为主，需长期维持治疗，激素长期使用有一定的副作用，容易造成患者的依从性降低。既往研究显示中医治疗哮喘既能明显减轻或消除症状，又能改善患者的免疫状态，且临床副作用较少。本研究也表明采用参蛤青龙汤加减序贯治疗哮喘安全有效，并且部分患者能够达到症状消失、激发试验转阴的临床疗效。本项观察性研究为中医药治疗哮喘的有效性提供了初步的证据，还有待于进一步开展高水平的临床研究为中医药治疗哮喘提供更高级别的循证依据。