根治性子宫切除术

　　根治性子宫切除术的技巧和误区
　　子宫颈癌是我国最常见的妇科恶性肿瘤，也导致发展中国家妇女死亡的主要原因之一。
　　1895年Clark(Johns Hopkins University)施行了第一例宫颈癌根治术，1898年Wertheim将此术式完善，并于1905年首次进行了大宗的研究并予以报道，但是那时手术的相关并发症及死亡率极高，以至相当长的一段时间没有人谈及此术式，与此同时，阴式根治性子宫切除因其较低的手术并发症和死亡率开始盛行。直至后来Meigs和Okabayashi对Wertheim的手术方法加以改良，使得手术相关的并发症和死亡率都大大地降低，并且逐渐形成了现代的宫颈癌的手术术式。
　　Ò»¡¢ 关于手术名称的一点看法
　　Radical Hysterectomy(RH)的中文名称一直比较混乱，究其原因主要有几点：1、对于英文词汇的翻译和理解不同；2、对于手术概念的理解不同；3、医学名词没有统一的、权威的规定。
　　首先谈一下对于Radical Hysterectomy英文词汇的翻译和理解，本手术的英文直译应该是根治性或根治式子宫切除术，当然一直有学者认为叫宫颈癌根治术也比较合理，并且比较顺畅，尤其是较早的年代。随着人们认识的深入，越来越多的同道认识到宫颈癌这个疾患很难仅仅通过手术来得到根治。但是，就RH的本意来讲是指一种术式的代表，是表示这种术式所要求的范围和程度，即表示根治性切除，而非对一种疾患的根治。
　　很多学者尝试将手术的名称改为Extensive Hysterectomy，即广泛式子宫切除术的中文直译，本人觉得有些不妥，甚至有点本末倒置之嫌。本人认为，在手术名词当中与Radical相对应的词是Simple，而不是Localized 或Local，从这点来说Radical不应该叫做广泛式，而应该叫做根治性或根治式。因此，在临床上才会有那么多根治术或根治性切除术与单纯切除术之分，而不是广泛式切除术和局限性切除术，这种情况在其他学科领域也是相似的。
　　另外，正确理解Radical的含义也是很重要的。所谓根治性切除和单纯切除主要包括两层含义，一是对手术范围广度的要求，一是对于手术范围深度的要求。如在外阴手术方面，有关Radical和Simple的界定就很明显，如果手术名称叫做Radical切除的话，它要求手术切缘距离肿瘤的边缘不得少于2cm（广度），深度需要包含皮肤、皮下，直达筋膜（深度）；而如果手术名称叫做Simple切除的话，它仅要求手术切缘距离肿瘤的边缘达到1cm（广度），甚至紧贴肿瘤，深度仅包含皮肤和少许皮下组织即可，这就是两者的区别。其他手术对于根治性切除和单纯切除也是这样要求的。就子宫切除而言，所谓单纯切除仅仅是包含子宫的切除，所有的手术切缘均紧邻子宫；而根治性切除则不同了，它要求除切除子宫外，还要包括子宫周围的组织，具体说来是包含子宫旁4cm的组织以及1/3-1/2的阴道。另外，从这个意义来讲，根治性子宫切除术是符合肿瘤根治性手术的基本原则的，即要求切除的边缘距离肿瘤边缘不少于4cm的原则。
　　一、 根治性子宫切除术的技巧或体会
　　根治性子宫切除术是最具代表性的妇科肿瘤手术，它是一个有规律可循的手术，甚至可以说是有固定程式的手术；另外，它是一个非常强调解剖结构的手术；同时，通过手术的学习和熟练过程也是对于妇科肿瘤手术基本技能的学习和熟练过程。正是因为以上的原因，使得根治性子宫切除术成为培养妇科肿瘤医生的重要环节，也可以说是进入从事妇科肿瘤行业大门的金钥匙。
　　就根治性子宫切除术的技巧而言，本人认为以下几点比较重要。
　　1、填塞阴道
　　需要声明的是并不是所有的同道都采用此方法，也不是说这是金标准，不这样做就不正确，这只是个人的体会而已，仅供同行们参考。
　　术前需要向阴道内填塞宫纱或绷带，这样做十分有效，这是根治性子宫切除术中相当重要的部分，其意义主要是通过填塞阴道，使得阴道保持一定的张力和硬度，使得手术中以下几个环节变得十分轻松。这些环节包括：1、清楚地判断膀胱的界限：在打开膀胱腹膜返折前，由于阴道填塞了充足的宫纱，可以十分容易地将膀胱上下移动，能够非常清楚地判断膀胱之界限；2、下推膀胱更容易：由于阴道保持一定的张力和硬度，可以十分容易地将膀胱从阴道上推开，并且一直下推到手术所需要的长度，同时明显地减少了由于下推膀胱所造成的膀胱损伤；3、清楚地判断直肠与阴道的界限：手术时由于能够维持阴道较好的张力，能够将直肠于阴道表面轻松滑动，有利于判断直肠与阴道间的界限，不易进入夹层当中，明显地减少术中出血；4、下推直肠更顺畅：由于获得了很好的层次，同时阴道保持了一定的张力，将一段十分柔软的直肠从具有一定张力和硬度的阴道表面推开将是非常轻松和愉快的事情。同时可以大大减少由于下推直肠所造成的直肠损伤。
　　二、 钝性、锐性分离合理应用
　　一般认为，不同的部位以及不同的状况应该采取不同的分离方式。
　　1、层次：在没有明确地判断层次之前，多采用锐性分离的方法，而一旦明确了层次以后，钝性分离更加有效。如打开膀胱腹膜返折后，直接下推膀胱通常不是明智之举，因为此处有很多迂曲的血管，钝性分离常会引起出血，此时，将膀胱轻轻提起，暴露出膀胱和阴道间的间隙，以剪刀轻轻地将膀胱自阴道分离，而一旦分离的层次比较明显时，钝性分离此时将更加有效。
　　2、张力：分离过程中遇到张力和阻力不同时，需要采用不同的方法。张力小时，以钝性分离的方法为主，而张力或阻力大时，采用锐性分离更加明智。如下推膀胱和直肠时，当阻力小时，常代表层次较好，可以钝性下推，而当有阻力时，常代表层次欠佳，如果继续钝性分离，有可能会造成出血或损伤，此时应该仔细小心地用剪刀锐性分离为好。
　　3、出血：出血少时，以钝性分离为主，而出血多时，更多应该采用锐性分离的方法。出血常常代表手术的层次不对，继续进行会造成不必要的出血和损伤，如在下推膀胱和直肠时，如果出现了突然出血增加，通常说明手术层次有问题，此时应该采用锐性的方法重新明确层次。
　　三、膀胱侧窝和直肠侧窝的显露
　　宫颈癌的手术很大程度上是严格按照解剖结构进行的手术，这也是常把根治性子宫切除做为培养年轻妇科肿瘤医生手术技能的原因之所在。而其中最重要的部分就是打开宫颈癌手术的四个侧窝，即两个膀胱侧窝和两个直肠侧窝。
　　明确膀胱侧窝和直肠侧窝的位置十分重要，而比其更重要的是懂得或理解其作用和意义，这点是根治性子宫切除术的精髓之一。
　　1、膀胱侧窝的显露
　　膀胱侧窝是宫颈癌手术中最重要的解剖结构之一，很多同道手术中都会遇到膀胱侧窝的显露问题，甚至发生了一些并发症，如膀胱和血管的损伤。
　　膀胱侧窝顾名思义位于膀胱的侧方，因此其内侧为膀胱的外侧壁，外侧为髂内动脉的终末支即膀胱上动脉，前方为骨盆耻骨的部分，后方是子宫动静脉和疏松的结缔组织。此窝在深部和闭孔窝只是一膜之隔，手术过程中当清除闭孔淋巴结后，两个窝合二为一。
　　本人认为手术当中越早显露膀胱侧窝越好，因为越早对于手术的帮助就越大，越早就越有意义。并且打开膀胱侧窝越充分越有利于手术的进行。所以我通常主张切断圆韧带后，顺势打开后腹膜，立即打开膀胱侧窝。打开膀胱侧窝的方法是将子宫向后上牵拉，以拉钩沿着髂血管的方向牵拉，保持对于髂血管的张力，此时很容易找到髂外和髂内动脉，沿着髂内动脉的终末支膀胱上动脉的内侧钝性分离进入膀胱侧窝。为了获得更好的空间和显露，可以将纱布填入膀胱侧窝，这样既可以有助于侧窝充分的显露，同时又可以避免损伤盆底的血管。
　　2、直肠侧窝的显露
　　直肠侧窝是根治性子宫切除术中另一个重要的解剖结构，应该说在宫颈癌的手术中它甚至比膀胱侧窝更重要。主要原因是直肠侧窝周围的结构更加复杂，在手术过程中很易发生损伤，尤其是血管的损伤。
　　直肠侧窝的内侧是输尿管、直肠外侧壁和宫骶韧带，外侧是髂内动脉，有时下方可以见到髂内静脉，后方是骶骨的一部分，前方是子宫动静脉，底部有一些迂曲的静脉。
　　本人主张越早打开直肠侧窝越有意义，帮助也越大。在打开后腹膜后，通常在打开膀胱侧窝后，随即打开直肠侧窝。打开直肠侧窝的方法是将子宫向对侧牵拉，将输尿管向内侧推移，沿着输尿管和髂内动脉之间向内下方钝性分入直肠侧窝，由于直肠侧窝底部较多的迂曲血管，进入时不宜过深，本人通常喜欢打开直肠侧窝以后随即填入纱布以获得更加充分地扩张。
　　3、膀胱侧窝和直肠侧窝的意义
　　根治性子宫切除术之所以能够成为经典的手术，其中主要的原因就是这个手术是严格按照解剖结构进行的。而在一些解剖结构中，最重要的就是膀胱侧窝和直肠侧窝。
　　膀胱侧窝和直肠侧窝的意义并不是其本身，而是其周围的解剖结构。也就是说明确了这四个窝，盆底复杂的解剖结构将豁然开朗。打开了这四个窝盆腔内的血管将一目了然，打开了这四个窝，盆腔的韧带将尽收眼底。千万不能误解了四个窝的意义，为了打侧窝而打侧窝，而忽略了打开四个窝的深层含义。
　　四、输尿管隧道的处理
　　输尿管隧道的处理是根治性子宫切除术中另一个重要的环节，处理得顺畅与否将直接关系到手术是否能够顺利完成以及其可视性，很多的前辈在处理输尿管隧道方面拥有丰富的经验。
　　所谓输尿管隧道实际是输尿管进入膀胱之前于膀胱宫颈韧带中走行的一段，由于很多医生对此了解不甚透彻，所以经常在处理此环节时常常会遇到困难，导致出血、输尿管损伤、膀胱损伤。实际上根治性子宫切除术中最易发生的手术并发症多数和处理输尿管隧道有关。
　　本人在处理输尿管隧道时有以下几点体会：1、输尿管隧道是真实存在的；手术过程中为了更好地将输尿管与隧道中游离开来，常常可以在打隧道之前将此部位的组织放于手中捻几下，这样有利于输尿管隧道的暴露，另外，如果将输尿管放于手中，将输尿管向下轻轻地牵拉，通常可以很清楚的看到输尿管隧道的顶部，此处就是打开输尿管隧道的起始部位；2、输尿管隧道不长；不要认为输尿管隧道很长而义无反顾地打下去，结果造成输尿管的入膀胱处输尿管或膀胱损伤，即使侥幸没有损伤膀胱，那还是造成输尿管膀胱段的损伤，而此处正是输尿管抗返流的重要环节，术后容易造成输尿管扩张，甚至会对肾功能造成影响；3、打隧道前的准备工作十分重要；在处理输尿管隧道前，应该先将膀胱尽量下推，尤其是两侧角的部位，最好的准备是能够将输尿管隧道下方即膀胱宫颈韧带的下方的膀胱推开，这样输尿管隧道就十分容易处理了，同时又可以避免损伤输尿管的膀胱段。
　　五、根治性子宫切除术的误区
　　在根治性子宫切除术进行过程中有以下几个情况容易发生，也许可以把这几种情况称之为“误区”吧。
　　1、过早地打开膀胱腹膜并下推膀胱
　　很多人喜欢在切断圆韧带后顺势打开膀胱腹膜，随后下推膀胱，同时为了防止局部出血，通常以纱垫压迫局部。
　　这种情况看起来好像十分合理，同时感觉手术过程相当顺畅，但是非常重要的一点被忽视，那就是这步应该在需要进行时才进行，而不是过早进行，因为此处的血管网常常是以迂曲的静脉为主，如果不慎经常会发生出血，并且此出血将伴随着几乎整个手术过程。那么，究竟何时才是打开膀胱腹膜返折并且下推膀胱的最佳时机呢？应该是在准备处理输尿管隧道之前。
　　2、为了打侧窝而打侧窝，忽视了其真实含义
　　许多术者手术很娴熟，膀胱侧窝和直肠侧窝处理得也很迅速，手术过程也十分顺畅，但是却没有明确理解打开侧窝的真实意义。
　　前面已经讲了许多，处理侧窝的意义并不是打开侧窝的本身，更重要的是侧窝打开后，盆底的解剖结构就一目了然了，而剩下的手术过程将是十分轻松的基本功练习了。为了做到这点，应该尽早地打开膀胱侧窝和直肠侧窝，越早打意义就越大，对于手术的帮助也就越大。另外，膀胱侧窝和直肠侧窝显露的越充分，其意义也将越大，对于手术的帮助也越大，手术并发症也将越少。
　　3、过分处理输尿管隧道
　　多数同道认为输尿管隧道的处理是根治性子宫切除术的难点，很多前辈在处理输尿管隧道时积累了十分丰富的经验。
　　但是，目前似乎普遍存在着过分处理输尿管隧道的现象，使得人们误认为输尿管隧道很长，处理起来很困难。而实际情况又是怎样呢？所谓输尿管隧道实际上是指输尿管走行于膀胱宫颈韧带内的一段特殊的结构，其长度十分有限，通常其长度不应该超过2cm，绝大多数甚至不到1cm。那么为什么有时处理时会感觉输尿管隧道很长呢？其主要原因是将部分输尿管的膀胱段当成隧道的一部分，另外，还有隧道的起始部的组织较多所致。为防止这种现象的发生，在准备处理输尿管隧道时，首先应该将隧道的起始部的组织予以清理，并且将输尿管轻轻地向下牵拉，找到隧道的顶部，此处是打隧道的开始部位；另外，钝性、锐性分离结合将膀胱尽量地下推，尤其是膀胱宫颈韧带的下方，此处在处理时很容易感觉到，即将膀胱向两侧分离，在膀胱宫颈韧带的下方会感到张力突然消失，这个部位就是膀胱宫颈韧带的下方，也是输尿管隧道处理的尽头。明确了以上的规律，似乎处理输尿管隧道将不会很困难，同时也避免了过度处理输尿管隧道的现象，术后输尿管扩张将明显减少，输尿管及膀胱损伤的机会也会大大地降低。
　　以上就是本人在根治性子宫切除术实践中的一点体会和一些看法，仅供同道们参考，希望能够有益处。