膀胱癌根治术的进展

根治性膀胱切除术（RC）是治疗膀胱癌的最重要方法之一。然而，多年来，接受RC手术的患者在预后方面没有得到较大幅度的改善。近年来，由于高危T1期膀胱癌的优化治疗、围手术期的化疗以及机器人技术的应用，RC患者有了一丝希望。
来自荷兰的Witjes教授对2015年RC和辅助/新辅助化疗的研究进展进行了简要回顾，并发表在最近的NatureReviewsUrology杂志上。
主题1：何时进行RC，哪种手术更好？
对于非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）患者来说，哪些患者需要早期进行RC，而不是电切和膀胱灌注，是泌尿外科医生面临的一个重要问题。
有研究表明，那些从NMIBC发展到肌肉浸润性膀胱癌（MIBC）的患者，其肿瘤特异性死亡率（CSM）是最初诊断时患有MIBC的患者的两倍。因此，早期识别NMIBC的高危患者将是泌尿外科的下一个研究重点。
今年的一项回顾性分析总结了影响T1NMIBC患者预后的诸多因素。研究发现，癌症在粘膜下层的浸润深度是疾病进展和CSM的一个重要指标。
此外，存在原位癌、预先存在的淋巴管浸润、未使用卡介苗、较大的肿瘤和年龄较大都提示预后较差。这一结果启示我们：对拥有高风险预后因素的患者是否可以进行早期RC治疗？
假设患者决定接受RC治疗，那么问题来了，是采用传统的黄金标准--开放式根治性膀胱切除术（ORC），还是采用新兴的机器人辅助根治性膀胱切除术（RARC）？2015年的两篇重要文章谈到了这一点。
Novara教授等人系统地评估了这两种手术，发现虽然RARC的手术时间比ORC长1至2小时，但失血量较少，住院天数比ORC短1至1.5天，而且低级别并发症比ORC少。
然而，由于该系统评估所包括的文献质量较差，Witjes教授认为从该文献获得的证据水平也很低。
Bochner教授等人进行的类似RCT的结果更令人信服。在该研究中，60名患者接受了RARC，58名患者接受了ORC。术后90天，接受这两种手术的患者在并发症方面没有差异，但RARC组的失血量比ORC组少。然而，RARC手术本身较高的费用在一定程度上降低了这种手术的效益。
基于这些发现，Witjes教授指出，抛开经济因素，RARC可能能够胜过ORC，但他也强调，无论是RARC还是ORC，外科医生丰富的临床经验和手术技巧才是让患者真正受益的关键。
论文2：辅助/新辅助化疗在接受RC的患者中的使用和疗效
为了尽量减少延误，泌尿外科医生通常倾向于使用RC而不是新辅助化疗。然而，根据Reardon教授等人的说法，2006年至2010年期间，围手术期使用化疗的情况增加了40%，其中新辅助化疗尤其占主导地位。
根据Svatek教授等人的研究，新辅助化疗可以使接受过RC的高危MIBC患者（T≥3或N+）受益，其5年生存率为32.8%。至于哪种新辅助化疗方案更优，一些研究表明，MAVC（甲氨蝶呤、长春新碱、阿霉素和顺铂）和GC（吉西他滨和顺铂）两种方案没有区别。
Sternberg教授等人发表的一篇文章比较了两组在RC后立即进行辅助化疗（141例）和延迟辅助化疗（143例）的生存情况。经过5.2至8.7年的随访，立即辅助化疗组的5年无进展（PFS）率明显优于延迟组（47.6%对31.8%）。该研究还发现，延迟组的毒副反应如骨髓抑制的发生率也较高。这与目前关于早期辅助化疗可改善患者预后的指南是一致的。
最后，Witjes教授总结说，今年在RC和围手术期化疗研究进展中的每一小步都是膀胱癌领域的一大步。我们也期待着明年这个时候为膀胱癌患者带来更多新的突破。