100例随机对照
陈海戈 潘家骅 曹明 胡炯 薛蔚 周立新 刘东明 黄翼然*
通讯作者：黄翼然 hyrrenji2@yahoo.com.cn
摘 要
目的：传统的顺行男性根治性全膀胱切除术由于处理前列腺尖部和膀胱侧韧带的困难常常导致术中大量出血。而且，因其处理尿道外括约肌不满意，在行原位新膀胱术的患者中容易导致尿失禁。我们尝试采用顺逆结合根治性全膀胱切除术，并与传统的单纯顺行根治性全膀胱切除术进行随机对照，评价其临床价值。对象与方法：随机选取2004年1月至2008年1月间100位男性浸润性膀胱癌患者，其中22名行顺逆结合根治性全膀胱切除＋Bricker术，28名患者行顺逆结合根治性全膀胱切除+Studer原位膀胱术；21名患者作为对照组行顺行根治性全膀胱切除＋Bricker术，29名患者作为对照组行顺行根治性全膀胱切除+Studer原位膀胱术。对比其术中大量出血概率、出血量、膀胱切除时间、勃起功能保存情况及术后并发症。对于行原位新膀胱术的患者对比其术后尿失禁情况。采用SPSS 10.0软件进行统计学分析。结果：在顺逆结合根治性全膀胱切除组，18%的患者术中出血大于400ml，而在对照组，44%的患者术中出血量大于400ml（P=0.030）。对于出血量大于400ml的31名患者，两组的平均出血量分别为1725ml和1350ml（P=0.478）。在顺逆结合根治性全膀胱切除术组，平均膀胱切除时间为3.07小时，而在对照组，平均膀胱切除时间为3.65小时（P=0.007）。两组中术前有勃起功能并能完成性交的患者分别为13人和16人，术后6个月顺逆结合全膀胱切除组15.38%(2/13)的患者保留勃起功能，而顺行全膀胱切除组12.5%（2/16）的患者保留勃起功能，P=0.617（Fish’s精确检验）。对于行Studer原位膀胱术的患者，顺逆结合全膀胱切除组术后3个月尿失禁发生率为3.57%，而顺行全膀胱切除组术后尿失禁发生率为27.58%，两者有统计学差异（P=0.025）。顺行全膀胱切除组中有一名患者出现真性尿失禁。两组均无术中肿瘤播散。上海仁济医院泌尿科陈海戈
结论：顺逆结合根治性全膀胱切除术在保证准确把握手术操作平面的同时有利于更清晰地处理膀胱侧韧带及前列腺尖部，完善保护尿道外括约肌，从而显著减少术中大量出血的概率，有效缩短手术时间，减少手术创伤，降低行原位新膀胱患者术后产生尿失禁的概率，更有利于患者的术后恢复。同时，亦更有利于避免术中肿瘤播散，减少术中直肠损伤风险，且不增加手术并发症，是一种安全有效的根治性膀胱切除方法。
【关键词】 顺逆结合根治性全膀胱切除术 Studer原位膀胱术 出血量 手术时间
A randomized comparison of antero-retrograde and anterograde male radical cystectomy in 100 cases
Chen Haige, Pan Jiahua, Cao Ming, Hu Jiong, Xue Wei, Zhou Lixin, Liu Dongming, Huang Yiran
Corresponding author: Huang Yiran hyrrenji2@yahoo.com.cn
Abstract
Purpose: For the radical cystectomy in male, the massive hemorrhage is the most important per-operative complication due to the difficulties of the treatment of the bladder lateral pedicles and the prostate apex. In addition, the treatment of the urethral external sphincter is not satisfactory in the anterograde approach which may complicate the urinary incontinence in the patients with neobladder. We tried to perform the radical cystectomy in an atero-retrograde approach instead of the classical anterograde approach in order to evaluate its clinical value. Method: From Jan 2004 to Jan 2008,100 patients with muscle invasive bladder cancer were included in this randomized study in which 22 patients were treated by antero-retrograde radical cystectomy+Bricker diversion, 28 patients were treated with antero-retrograde radical cystectomy+Studer neobladder, while 21 patients were treated with anterograde cystectomy+Bricker diversion and 29 patients were treated with anterograde cystectomy+Studer neobladder. The incidence rate of the massive hemorrhage, the blood loss, the bladder resection time, the erectile function and the post-operative complications rate were analyzed by SPSS 10.0. In addition, for the patients with cystectomy+Studer, the post-operative incontinence rate at 3 months was calculated with this software.
Result: In antero-retrograde cystectomy group there were 18% of the patients with a blood loss more than 400ml while in the control group there were 44% respectively（P=0.030）. For the patients with a blood loss more than 400ml, the average blood loss was 1725ml and 1350ml（P=0.478）.The bladder resection time of the antero-retrograde approach was 3.07 hours while in the control group was 3.65 hours respectively（P=0.007）.There were 29 patients who had normal erection before the surgery, but 6 months after the procedure, the erectile function was conserved only in 2 of 13 patients in the antero-retrograde approach group and in 2 of 16 patients in anterograde approach group, P=0.617(Fish’s test). There was no difference between the two groups in the post-operative complications. For the radical cystectomy+Studer group, the incontinence rate in 3 months was 3.57% in antero-retrograde approach, while for the anterograde approach it was 27.58%, respectively. In both groups, there was no per-operative tumor dissemination. Conclusion: The antero-retrograde approach of radical cystectomy is a safe and reliable procedure which can reduce the blood loss and the operation time and will not increase the complications. For the patients with neobladder urine diversion, the antero-retrograde approach ensures lower incontinence risk.
【Key words】Antero-retrograde radical cystectomy, cystectomy+studer, blood loss, bladder resection time
根治性膀胱切除术是治疗浸润性膀胱肿瘤和高危浅表性膀胱肿瘤的标准手段[1]。在男性，根治性膀胱切除术必须整块切除膀胱、前列腺、精囊以及膀胱周围脂肪组织并同时进行髂血管淋巴结清扫，如果肿瘤累及尿道，还需进行尿道粘膜抽剥。目前，在浸润性膀胱肿瘤的治疗手段中，根治性膀胱切除术逐渐成为得到广泛认同的标准治疗方法，即使在高龄患者中，全膀胱切除术也是一种合理的选择[2]。传统的顺行根治性全膀胱切除术非直视下处理膀胱侧韧带和Denovillier’s间隙，加之控制阴茎背深静脉丛较晚，在离断膀胱侧韧带和处理前列腺部时出血较多，手术操作较困难，手术时间长且非直视下操作增加直肠损伤或肿瘤播散的危险。另外，对于需行原位新膀胱术的患者，顺行根治性全膀胱切除术对尿道外括约肌的暴露和保护较为困难，因此造成术后压力性尿失禁或真性尿失禁的风险更大。由此，我们随机选取了100位男性浸润性膀胱癌患者，尝试为其中22名患者施行了顺逆结合根治性全膀胱切除＋Bricker术，28位患者施行顺逆结合根治性全膀胱切除术+Studer原位膀胱术；并将另50位患者作为对照组为他们施行了顺行根治性全膀胱切除＋Bricker术或顺行根治性全膀胱切除术+Studer原位膀胱术，目的在于对比两者手术出血量、膀胱切除时间、手术并发症、性功能保存情况及原位新膀胱患者术后并发压力性尿失禁和真性尿失禁的情况，评估顺逆结合根治性全膀胱切除术的疗效。
对象与方法
1．对象：自2004年1月至2008年1月间，随机选取50位男性浸润性膀胱癌患者，平均年龄68岁（45~85岁），为其中22人施行顺逆结合根治性全膀胱切除＋Bricker术，28人施行顺逆结合根治性全膀胱切除＋Studer原位膀胱术，50名患者中共有13名患者术前有正常勃起功能且能顺利完成性交；同时随机选取50位男性浸润性膀胱癌患者作为对照组，平均年龄64岁（44~84岁）为其中21人施行了顺行根治性全膀胱切除＋Bricker术，另29人施行了顺行根治性全膀胱切除＋Studer原位膀胱术。50名患者中有16名患者术前有正常勃起功能且能顺利完成性交。所有患者均没有尿道累及。病理均为术前TURBT术证实。
2．手术方法：取腹膜外途径。分离膀胱前间隙及膀胱两侧脂肪组织，暴露双侧髂血管，行双侧盆腔淋巴结清扫术，清扫范围包括髂总淋巴结、髂间淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结。在顺逆结合根治性膀胱切除组，我们在完成髂血管淋巴结清扫后首先游离精索，结扎并切断输精管。在髂总血管水平，贴后腹膜游离双侧输尿管，先后结扎并切断闭锁性脐动脉和膀胱上动脉，分离输尿管至输尿管膀胱连接处1cm切断双侧输尿管，内置输尿管导管引流尿液。沿双侧输精管层面向精囊方向分离，直至膀胱后壁精囊顶部。在分离过程中，同时分步顺行结扎并切断部分膀胱侧韧带至精囊顶部水平。至此，顺行步骤基本告一段落。接着暴露耻骨后间隙，推开前列腺前脂肪组织。在前列腺两侧靠近盆筋膜骨盆反折处锐性打开盆筋膜，并向耻骨前列腺韧带分离。结扎并切断耻骨前列腺韧带，完全暴露前列腺尖部。在前列腺靠近尖部八字缝扎一针控制阴茎背静脉浅支，同时以钛夹夹闭前列腺包膜表面的阴茎背静脉浅支，并在两者之间将其完全离断。继而八字缝扎走行于耻骨联合后的Santorini’s静脉丛，缝扎深度深及软骨膜，打结后留置该针，术中若出现耻骨后出血可继续连续缝扎。随后于耻骨后向前列腺尖部方向推开缝扎后的阴茎背静脉丛。游离前列腺两侧，钛夹止血。推开U字型包绕前列腺尖部的尿道外括约肌，向后牵拉膀胱及前列腺，充分暴露后尿道后环形切开尿道前壁，暴露手术开始时留置的尿管。以钳夹控制导尿管后在其远端切断，并将导尿管向后上方提起，以直角钳充分游离尿道后壁并切断。而后打开Denonvillier’s筋膜。牵拉导尿管，直视下在Denonvilliers’间隙内将前列腺与直肠前壁分离，直至双侧精囊水平。同时直视下逆行分离、分步结扎并切断前列腺侧韧带和膀胱侧韧带，在精囊顶部水平与顺行分离切断膀胱侧韧带处会合。向上延长切口，打开腹膜，切断脐尿管，整块移去膀胱、膀胱顶部腹膜返折以及前列腺精囊组织。
进行尿流改道或新膀胱手术。
3．统计方法：以SPSS 10.0软件统计分析两组患者的术中出血率、术中平均出血量、平均膀胱切除时间、术前有勃起功能的患者的术后性功能保留情况、Studer原位膀胱术后尿失禁发生率以及术后其他并发症发生率等情况。
结果
50位行顺逆结合根治性全膀胱切除术的患者平均年龄为 68岁，术后病理报告其中37名患者为高级别浸润性移行细胞癌，12名患者为低级别浸润性移行细胞癌，1名患者为高级别浸润性移行细胞癌伴部分印戒细胞癌。50位行顺行根治性全膀胱切除术的患者平均年龄为64岁，术后病理报告其中35名为高级别浸润性移行细胞癌，13名患者为低级别浸润性移行细胞癌，1名患者为膀胱腺癌，1名患者为高级别浸润性移行细胞癌伴部分鳞状细胞癌。
在顺逆结合根治性全膀胱切除＋Bricker术组，有9名患者术中出血大于400ml，占总人数的18%，而在顺行根治性全膀胱切除组，50名患者中有22名患者术中出血量大于400ml，占44%。根据Pearson卡方检验X2＝4.695，P=0.03，两者差别有统计学意义（表1）。根据风险分析，逆行根治性膀胱切除术对顺行根治性膀胱切除术术中出血大于400ml的相对危险度为0.279。
术中出血大于
400ml人数
术中出血小于
400ml数
总人数
X2
P
逆行根治性全膀胱切除组
9
41
50
4.695
0.03
顺行根治性全膀胱切除组
22
28
50
总人数
31
69
100
表1 术中大量出血概率对比（x2检验）
对于出血量大于400ml的两组共31名患者，顺逆结合全膀胱切除术组和顺行全膀胱切除术组的平均出血量分别为1725ml和1350ml。两组间平均出血量差异无统计学意义。P=0.478
在顺逆结合根治性全膀胱切除术组，其平均膀胱切除时间为3.07小时，而在行顺行根治性全膀胱切除术组，膀胱切除平均耗时为3.66小时，两者差异有统计学意义。P=0.007。
两组中术前勃起功能完好并能顺利完成性交的患者分别为13人（顺逆结合根治性全膀胱切除组）和16人（顺行根治性全膀胱切除组）。术后6个月，在顺逆结合根治性全膀胱切除组，15.38%(2/13)的患者保留勃起功能；而在顺行根治性全膀胱切除组12.5%（2/16）的患者保留勃起功能，两者差异无统计学意义，P=0.617（Fish’s精确检验）（表2）。
表2 术后勃起功能保情况对比（Fish’s检验）
术后保留
勃起功能人数
术后勃起功能丧失患者
总人数
Fisher’s
精确检测
顺逆结合根治性全膀胱切除组
2
11
13
0.617
顺行根治性全膀胱切除组
2
14
16
总人数
4
25
29
况后勃起功能保留率况全膀胱切除术组，其n was conserved in group surgery, but after the procedure, 2 of 13 patients in the antero-retrograde approa
对于全膀胱切除术后行Studer原位膀胱术的57名患者，在顺行全膀胱切除的29名患者中有7名患者术后三月仍有压力性尿失禁症状，每日使用3块尿布以上，一名患者出现真性尿失禁，需长期使用阴茎夹；在行顺逆结合全膀胱切除术的患者中，仅有1名患者术后三月仍有压力性尿失禁症状，没有患者出现真性尿失禁，Fisher’s精确检测显示两者具有显著差异（P=0.025）（表3）。
表3 根治性全膀胱切除+Studer术后3月尿失禁概率对比（Fisher’s检验）
术后3月合并尿失禁患者人数
术后3月无尿失禁患者人数
总人数
Fisher’s
精确检测
逆行根治性全膀胱切除＋Studer术组
1
27
28
0.025
顺行根治性全膀胱切除＋Studer术组
8
21
29
总人数
9
48
57
关于术后并发症，在行顺逆结合根治性全膀胱切除+Bricker术的患者中，出现尿瘘3例，切口脂肪液化2例以及肠梗阻1例。而在顺行根治性全膀胱切除+Bricker术组中，同样有6名患者出现手术并发症，分别为尿瘘3例，切口液化2例及上消化道出血1例。对两组的术后并发症率进行卡方分析，无统计学差异（表4）。P=0.924。根据风险分析结果，顺逆结合根治性膀胱切除术对顺行根治性膀胱切除术出现术后并发症的相对危险度为0.938。
表4 根治性全膀胱切除＋Bricker术后并发症出现概率对比（x2检验）
出现术后并发症人数
未出现术后并发症
人数
总人数
X2
P
逆行根治性全膀胱切除＋Bricker术组
6
16
22
0.09
0.924
顺行根治性全膀胱切除＋Bricker术组
6
15
21
总人数
12
31
43
在行Studer原位膀胱术的患者中，顺逆结合全膀胱切除组的28名患者中，有9名患者出现术后短期并发症，其中切口脂肪液化2例、肠梗阻3例、拔除单J管后发热2例，尿瘘1例及拔除导尿后尿潴留1例；在顺行全膀胱切除的29例患者中，有7名患者出现术后短期并发症，分别为切口脂肪液化2例、肠梗阻2例、尿瘘2例，1名患者出现拔除导尿管后尿潴留，需自家间歇导尿。两者间无统计学差异。（表5）
表5 根治性全膀胱切除＋Studer术后并发症出现概率对比（x2检验）
出现术后并发症人数
未出现术后并发症
人数
总人数
X2
P
逆行根治性全膀胱切除＋Studer术组
9
19
28
0.452
0.510
顺行根治性全膀胱切除＋Studer术组
7
22
29
总人数
16
41
53
讨论
在本次研究所涉及的所有患者中，我们均采用腹膜外途径行根治性全膀胱切除术。传统的经腹腔根治性全膀胱切除术自手术开始即打开腹膜，虽能探察肝脏及肠系膜是否存在转移性病灶，但较长时间的腹腔开放易导致大量体液丧失，同时消化管的长时间暴露也会延缓患者术后消化道功能的恢复。由于目前影像学技术的迅速发展，我们在术前已能对患者进行较为准确的临床分期。对于CT所提示的腹腔内可疑转移灶，PET－CT等功能学显像的应用又大大提高了其检出率，使术前临床分期的准确性得到进一步的提高。对于入选本研究的所有患者，我们在术前通过影像学手段排除了腹腔内转移灶的存在，术中行膀胱、前列腺及精囊整块切除并行盆腔淋巴结清扫后再延长切口，进入腹腔，显著减少了腹腔内脏器的暴露时间，进入腹腔后亦未发现腹腔内转移灶的存在。由此可见，采用腹膜外途径行根治性全膀胱切除后再打开腹腔是安全可靠的。
相对传统的顺行根治性全膀胱切除术，我们所采用的顺逆结合根治性全膀胱切除术有其特有的优势。
首先，在离断双侧输精管后沿输精管平面顺行向下钝性分离，能较容易地把握正确的手术操作平面，从而比较顺利地分离至膀胱后壁精囊顶部并离断部分膀胱侧韧带。一旦到达精囊顶部，为避免非直视下分离Denovillier’s间隙所带来的直肠损伤和肿瘤播散风险，减少处理前列腺尖部和膀胱侧韧带时的出血，在拟行原位新膀胱患者中更满意地处理尿道外括约肌，我们停止顺行分离而率先处理前列腺部。
在根治性全膀胱切除术中，前列腺尖部的处理是最易引起术中失血和尿道外括约肌损伤的关键步骤。我们对前列腺尖部的处理方法大大减少了术中出血，使我们能在清晰的术野中于前列腺尖部两侧和前方顺利推开并完整保留U字型包绕前列腺尖部的尿道外括约肌，避免了非直视下操作对尿道外括约肌可能产生的损伤。故在我们的研究中，顺逆结合根治性全膀胱切除+Studer术组中没有患者在术后三月合并真性尿失禁，仅有一名患者合并压力性尿失禁，与顺行全膀胱切除术相比，顺逆结合全膀胱切除+Studer术术后尿失禁概率显著降低（P=0.025）。
其次，直视下处理两侧膀胱侧韧带也大大降低了术中失血量。特别对于男性黄种人，因其真骨盆直径普遍较小，减小了手术视野增加了手术操作难度，在这种情况下，顺逆结合根治性全膀胱切除术使术者能在直视下处理最易出血的膀胱侧韧带和前列腺侧韧带，同时也提供了更大的手术操作空间，更显其优越性。在我们进行顺逆结合根治性膀胱切除的50名患者中，只有9名患者出现了术中400ml以上的出血量，而在行顺行根治性全膀胱切除术的50名患者中有22名患者术中出血量大于400ml，占44%。根据Pearson卡方检验，P=0.03，两者差别有统计学意义。根据风险分析，顺逆结合根治性膀胱切除术对顺行根治性膀胱切除术术中出血大于400ml的相对危险度为0.279，即顺行根治性膀胱切除术术中出血量大于400ml的风险为约为顺逆结合根治性膀胱切除术的3.6倍。
在顺逆结合根治性全膀胱切除组中手术失血量大于400ml的9名患者的平均失血量为1725ml而对照组失血量大于400ml的22名患者的平均失血量为1350ml。两组间差异无统计学意义（P=0.478）。可见，尽管顺逆结合根治性全膀胱切除术可以减少术中大量出血的概率，但一旦发生术中较大量的出血，则两者出血量无明显差异，这可能与Santorini’s静脉丛的缝扎不满意以及因肿瘤侵犯膀胱周围组织致分离间隙不清有关。
再次，对于两组患者的手术时间的对比显示，顺逆结合根治性全膀胱切除术组平均膀胱切除时间为3.07小时，而顺行根治性全膀胱切除术组平均膀胱切除时间为3.66小时，两者差异为35分钟，有统计学意义（P=0.007）。由此可见，手术野的清晰暴露，手术出血的减少，以及膀胱侧韧带处理难度的降低，大大缩短了膀胱切除所需时间。
与此同时，对于肌层浸润性膀胱膀胱肿瘤，达到肿瘤学的根治是全膀胱切除术的目的所在。在本次研究中，我们没有采用保留性神经的膀胱癌根治术，故术后患者勃起功能保留率较低。两组患者中共有29人术前勃起功能完好并能顺利完成性交。术后6个月，顺逆结合根治性全膀胱切除组与顺行根治性全膀胱切除组患者勃起功能保留率方面无统计学差异，分别为15.38%(2/13)和12.5%（2/16）。
另外，在术后近期并发症发生率方面，顺逆结合根治性全膀胱切除+Bricker术与顺行根治性全膀胱切除+Bricker术两组无统计学差异(P=0.924)。而顺逆结合根治性全膀胱切除+Studer术与顺行根治性全膀胱切除+Studer术两组的术后短期并发症发生率亦无统计学差异（P=0.5210）。所有出现术后并发症的患者均在保守治疗后好转，没有患者需要进行二次手术，没有患者因术后短期并发症死亡。所以，只要严格把握手术适应症，在熟练的手术和麻醉技术保证下，根治性全膀胱切除还是相对安全的一项手术技术。
最后，由于根治性全膀胱切除术是无远处转移的浸润性膀胱肿瘤的标准治疗手段，所以如何在不断改进手术技术，降低手术并发症的同时，努力做到肿瘤的根治和避免手术引起的肿瘤播散永远是泌尿外科医生所追求的目标。顺行根治性全膀胱切除术难以准确把握Denovillier’s间隙，常常造成膀胱穿孔和肿瘤播散以及直肠损伤，而顺逆结合根治性膀胱切除术避免了非直视下的Denovillier’s间隙的钝性分离，减少了由于手术分离平面错误引起的膀胱穿孔导致的肿瘤播散风险。在50例行顺逆结合根治性膀胱切除的患者中，全部患者均做到了肿瘤的完整切除，没有一例患者因分离平面错误导致膀胱穿孔而引起肿瘤播散。
结论
顺逆结合根治性全膀胱切除术在保证准确把握手术操作平面的同时有助于直视下处理膀胱侧韧带和前列腺尖部并早期控制Santorini’s静脉丛，可显著减少术中大量出血的概率，有效缩短手术时间，减少手术创伤，完善保护尿道外括约肌，降低行原位新膀胱患者术后并发尿失禁的概率，更有利于患者的术后恢复。特别对于骨盆相对狭小的男性黄种人，其提供了更大的手术操作空间，进一步体现了其应用价值。同时，直视下分离Denovillier’s间隙的顺逆结合根治性全膀胱切除术有利于避免术中肿瘤播散，减少术中损伤直肠的几率而不增加手术并发症，是一种安全有效的根治性膀胱切除方法。
参 考 文 献
1. H. Botto Remplacement de vessie après cystectomie radicale pour cancer :expérience de l"hôpital Foch, e-mémoires de l"Académie Nationale de Chirurgie, 2003, 2 (4) : 14-19
2. 王杭 孙立安 王国民 高龄膀胱癌患者全膀胱切除术19例报告, 中华泌尿外科杂志2006年1月第27卷第1期,22-24
3. JENS RASSWEILER, ANDREW A. WAGNER, Anatomic nerve-sparing laparoscopic radical prostatectomy:comparison of retrograde and anterograde techniques, UROLOGY 68 (3), 2006,587-591
