肝移植在治疗急性肝衰竭中的价值是什么？

　　原位肝移植术最初是用于终末期肝病患者的救治，其后才开始常规用于救治急性肝衰竭（ALF）患者。在没有将肝移植术作为抢救措施之前，ALF患者的死亡率高达80-85％。但ALF肝移植的生存率低于择期移植患者。在过去30年中，随着肝移植领域及重症监护技术的发展，ALF行肝移植术后1年生存率被提高至60-80％。截至2010年，中国急性肝衰竭行肝移植例数占2.75％。
　　预后
　　在自然病程中急性肝衰竭患者的生存率仅为15-20％，因此快速准确的筛选出哪些患者需行急诊肝移植非常重要。临床死亡预测可能有助于区分那些濒死患者，但并不完全可靠。在器官短缺的的环境下，将不能实施肝移植的极端危重患者从移植名单中剔除也是非常重要的。许多预测评估模型已经被用于选择合适患者行肝移植术，以尽量减少原本无需移植患者在术后面临无谓的终身免疫抑制治疗。但是，这些预测模型还存在许多局限性，预测结果的准确度也不一。现存数据表明，现行的诸多预测评分模型未能准确的评估急性肝衰竭的预后和肝移植适应症。目前常用的为MELD评分系统。
　　临床标准
　　各移植中心制定的移植禁忌症不同，但一般均包括：70岁以上；某些肝外并发症；严重的心脏病；肺或多器官功能衰竭；重度感染；难以控制的感染性休克；脑死亡；具有下列临床表现的患者不能实施移植，包括散大固定的瞳孔，脑灌注压<40mmHg，颅内压（ICP）持续>50mmHg以及可能在术后出现神经系统并发症及脑死亡的高危患者。对于肢体无运动但瞳孔仍有反应的患者仍可考虑移植。
　　脑水肿
　　脑水肿是急性肝功能衰竭肝性脑病（HE）的一个特征表现，机理不明。约80％的4度肝性脑病患者会出现脑水肿。脑水肿引起的颅高压进一步导致缺血性脑损伤或脑疝，其在ALF患者死亡原因中占近50％。颅内压监测常被用于等待移植的患者，甚至可进一步广泛的用于肝衰患者。颅内压监测并发颅内出血风险为10.3％，并且不能改善移植术后30天生存率。因此，颅内压监测的应用指征及时机仍存在分歧。由于在肝移植术后10-12小时，颅高压仍可能持续存在，所以需持续使用颅内压监测术中及术后情况。
　　感染
　　虽然ALF患者经常并发感染，但有时较难诊断。患者常伴有典型的ALF血流动力学改变而不伴有白细胞升高或发热。10-37％的病例死于细菌感染。ALF在病程后期，尤其是在使用抗生素后，真菌感染（特别是Candida
　　sp母菌株）的发生率接近32％，并且常合并细菌感染。 活动性的细菌或真菌感染是肝移植的禁忌症。经验性的使用抗生素治疗目前还存在争议。预防性使用抗生素素可减少感染例数但不能改善总体预后。一些中心对有培养出有意义菌株的患者、肝性脑病3-4度患者、难以控制的低血压患者、以及临床上有炎症反应综合症（SIRS）证据的患者均常规使用抗细菌及真菌治疗。
　　社会心理学评估
　　肝移植术后长期服药的经济负担会显著影响生活质量。因此，实施肝移植术前必须考虑到诸多尚存在争议的问题。例如：社会心理因素（如足够的社会保障和/或是否有酗酒史）以及是否有足够的医疗保险支付。举例说明，在一个调查中，有4例患者（12％）在术后随访中死于自杀。
　　移植预后
　　移植术后生存率
　　随病情迅速发展出现的许多移植禁忌症会使患者失去肝移植机会。这个问题在符合伦敦国王大学医院标准中由于对乙酰氨基酚所致的急性肝衰竭患者中得到证实。30％患者由于迅速出现术前合并症而不能列入移植名单，而在列入移植名单的患者中有35％最终由于病情迅速恶化而被剔除。符合移植标准但未行移植的大多数患者（90％）最终死亡。 在美国的一项大型研究中，有29％的ALF患者实施了肝移植术，但移植名单中25％（占总体的10％）的患者在得到器官前死亡。 一般来说，约15-30％的患者在行肝移植术前死亡。死因多为脑死亡，以及其他疾病如：脓毒血症、循环衰竭、多脏器功能衰竭以及较多见的上消化道出血。
　　总体来说，ALF患者移植术后生存率在60-80％之间，多数死亡发生在术后3月内，死亡原因通常为神经系统并发症以及脓毒血症。在英国，ALF患者移植术后1年及5年的生存率分别为81％和73％，死亡主要集中在术后2月内。经多变量分析，导致术后高死亡率发生的主要危险因素为移植物脂肪变性，常见于BMI>25kg/m2的供体。在西班牙、葡萄牙、比利时和意大利，急性肝功能衰竭的主要病因为乙肝感染及隐源性疾病。其1年术后生存率为61-79％。美国在过去10年中，患者的1年术后生存率由73％升高至82％，移植物术后1年存活率由63％升高至75％。影响术后生存率的因素包括：受体年龄>60岁、供体年龄>60岁以及移植期间的机械通气治疗。
　　多器官功能衰竭
　　移植期间严重的多器官功能衰竭显著影响移植术后生存。在非对乙酰氨基酚所致的肝损伤患者中，肾功能减退与其较差的自然生存率有显著关联。在一项对1988年至2003年UNOS数据进行的多变量分析研究中，总结出四个对移植术后生存有预测性的风险因子：生命支持治疗史；受体年龄>50岁；受体体重指数≥30kg/m2以及血肌酐>2mg/dl。如果一个患者同时拥有以上四个危险因素，其术后5年生存率仅为44-47％。如果均不存在以上风险因素，5年生存率则为82-83％。
　　肝移植术式
　　根据供体的不同可选择实施各种不同的移植术式：尸体供体、活体劈离供体、ABO匹配情况以及辅助肝移植。鉴于器官短缺，对于使用边缘移植物导致的并发症及无功能风险与等待移植期间的风险的利弊应仔细衡量。
　　活体肝移植
　　在活体肝移植中，充分评估受体所需移植物体积和足够供体残留体积非常重要。移植物-受体体重比大于0.8％的患者预后较好，如达到1.0％则更为理想。在移植术后四周内，移植肝及供体残留肝脏即可增生至原来大小。
　　小儿活体肝移植术后1年生存率为67-89％，等待移植期间死亡率降至9％。在SPLIT统计的小儿肝移植中，57％的ALF患儿接受了部分供体移植，其预后与接受全肝移植的患儿没有差别。
　　成人间活体肝移植主要用于肝硬化患者，术后3年生存率为73-90％。由于右半肝体积较大，在成人间使用右半肝移植物成功率较高。顺利康复所需准确的移植物体积并不明确，但要求至少相当于标准杆肝体积的35％，甚至到50％。这意味着左半肝移植物通常仅适用于小儿，而大多数成人需要右半肝移植物，因此增加了供体的手术风险。右半肝移植并发症（15-20％）较左半肝移植并发症（10-15％）多。包括胆漏，血肿以及切口感染。根据单中心数据表明，尽管没有发生早期及远期的供体死亡，左半肝供体并发症发生率为8％，右半肝供体为32％，左半肝供体并发症明显低于右半肝供体。 有报道右半肝供体捐赠者死亡率为0.2％。而在ALF患者中实施活体肝移植的经验更加有限。在日本和韩国的报道中，总的1年生存率约为59-90％。
　　活体肝移植存在特殊的伦理问题。包括确保供者的安全、避免强迫捐献以及在紧急情况下捐赠是否获得家人的广泛认同。由于ALF患者的病情发展迅速，与供者相关的原本十分详细的医学及社会心理方面评估必须尽量简化。迫于社会舆论的压力，1997年欧盟理事会会议上反对为ALF患者实施活体肝移植，并承诺在第一时间为此类患者提供供体行肝移植术。而在尸体供体不能被广泛采用的地区，则必须衡量受体等待供体手术期间风险和行活体肝移植的风险大小。尽快制定阐明这类关系的法案显得尤为重要。
　　辅助肝移植
　　辅助肝移植指的是使用供者的部分肝脏植入受体作为临时辅助治疗而保留自身受损的肝脏。受体自身肝脏恢复后可停用免疫抑制剂，移植物可通过手术切除或任其自然萎缩。 辅助移植物可置于自身肝脏下方（异位辅助肝移植）或切除部分病肝后（左半或右半）至于其中（原位辅助肝移植）。异位辅助肝移植较为简单，但肝下下腔静脉吻合可能引起流出道梗阻，减少肝细胞再生，以至于可能导致残留坏死肝组织释放细胞损伤因子。与原位辅助肝移植和原位全肝移植相比，异位辅助肝移植移植物原发性无功能和门静脉血栓的发生率较高。由于可能导致移植物再感染，辅助肝移植用于治疗乙肝患者还存在争议；Willson’s病及Budd-Chiari综合症患者使用辅助肝移植预后较差。年青的急性病毒性或自身免疫性肝病患者行辅助肝移植预后较好，但此类患者自然康复的机会也很大。
　　据报道，辅助肝移植总体生存率为63％，其中2/3受者可逐步停用免疫抑制治疗。欧洲进行的一项对47例辅助肝移植和384例传统肝移植患者的对照研究表明，两组患者总的1年生存率大体相似（分别为62％和61％）。但原位辅助肝移植患者的1年生存率为71％而异位辅助肝移植患者的1年生存率仅为33％。 与传统肝移植相比，辅助肝移植尽管在术后生存率方面基本相同，但术后并发症较多，包括胆道及神经系统问题。由于门脉血流较多流向移植物，受体肝脏再生以及移植物功能均会有所减弱。
　　生活质量
　　尽管存在细微差别，总的来说ALF患者肝移植术后远期生存率及生活质量仍然非常良好。将7例ALF肝移植患者与慢性肝病肝移植患者进行对照研究后表明，在神经生理学测试方面，两组患者均主诉有不同障碍，但ALF患者主诉更为集中并且评分较低。伦敦国王大学研究组对小部分术后2-3年的ALF移植患者及慢性肝病移植患者进行了问卷调查。ALF患者年龄段较为年青（位35岁对59岁），因此年龄因素可能影响调查结果。ALF组患者就业及接受教育的比率较高（50％比26.5％）。ALF组精神健康评分轻度偏低（68％比79％；P=0.022），原因可能是由于ALF组患者未曾接受系统的移植前教育以及移植前心理辅导有关。两组在降低生活质量评分方面没有显著差别。
　　ALF肝移植患者的身体器官功能状态以及精神情感领域较正常有轻度减退，但与慢性肝病肝移植患者相似。在深入的调查中，6例ALF受者主在移植术后初期3到6个月内运动减少且常感乏力，导致体重减轻以及肌肉和骨质的丢失。在此期间，患者仍然需依赖他人照顾，但均可感到自身键康状况的持续好转。自身生活方式渐渐重新独立。团队协助以及榜样作用对克服困难有很大帮助。大部分患者自觉“获得了第二次生命”，更愿意支持其他患者进行相同的治疗。
　　结论
　　医学的不断进步改善了ALF患者移植术后的预后。尽管预测模型对ALF治疗非常有帮助，但目前仍未有完全准确的急诊肝移植适应症评估模型。在器官短缺的环境下，非常规肝移植日益增多，包括活体劈离供体、ABO血型不相容供体以及辅助移植物，其预后不一。受体及供者所获得的利弊必须仔细衡量。供受体的远期生存及生活质量均较好，但延长术后监测时间有助于识别那些消沉者。不断发展的新技术将大大改善急性肝衰竭患者的短期及长期预后。