颅内动脉瘤的血管内介入治疗有哪些新进展

　　颅内动脉瘤血管内治疗始于二十世纪七十年代初--Serbinnenko 开创了可脱球囊技术栓塞颅内动脉瘤。球囊技术不足：⑴球囊泄漏；⑵与动脉瘤不能完全匹配,瘤颈残留；⑶水锤效应；⑷出血急性期,再出血。
　　1991年Guglielmi研制使用电解式铂金微弹簧圈(GDC)，到目前已成为治疗颅内动脉瘤的重要方法。2002年10月26日Lancent发表了国际蛛网膜出血动脉瘤试验写作组（ISAT）历时8年的关于破裂囊装动脉瘤神经外科夹闭和血管内弹簧圈栓塞治疗的国际多中心前瞻性随机试验的结果。ISAT 的试验数据表明，对于一些临床分级好、位于前循环的小型破裂囊状动脉瘤，当其形态同时适合手术或血管内治疗时，应首先考虑进行弹簧圈栓塞治疗。而后循环动脉瘤介入治疗效果优于夹闭治疗早就得到公认。
　　ISAT 的论文发表后，在全球神经外科领域产生了巨大的反响，甚至直接改变了夹闭和栓塞治疗的比例。最新的统计结果显示：欧洲的医疗中心，介入治疗动脉瘤的比例已经达到了90％，在美国这个比例也已经超过了50％。介入治疗已经成为了治疗动脉瘤的首选方法。
　　一、新产品：
　　TRUFILL®  DCS ―― 水解脱弹簧圈系统
　　DCS （Detachable Coil System） 由高压注射器、弹簧圈输送管和铂金弹簧圈组成，其解脱方式是水解脱，与GDC的电解脱不同，主要特点是：弹簧圈在动脉瘤内释出时始终沿瘤壁由外向内盘绕， 填塞不全时，空隙位于瘤腔中央，便于下一枚弹簧圈的进入；弹簧圈质地柔软，型号为 Complex 者释出时三维随机成形，能更好地顺应动脉瘤的形态；弹簧圈的解脱依靠高压注射器产生的液压。
　　MicroVention（美国公司）的弹簧圈
　　普通弹簧圈 MicroPlex® Coil System； MicroPlex XT Coil System
　　生物弹簧圈  HydroCoil ® Embolic System该弹簧圈被覆水凝胶涂层 Hydrogel ――一种遇水膨胀的丙烯酸共聚物， 与其它非生物弹簧圈相比，能更致密地填塞动脉瘤腔，降低动脉瘤再通率；栓塞不全的动脉瘤经随访显示进行性闭塞；对特定病例，能减少弹簧圈用量，从而降低并发症发生率及手术费用。
　　解脱方式HydroLink® 解脱技术
　　Matrix――新一代 GDC
　　Matrix 是共聚物涂层的铂金弹簧圈，共聚物是聚乙二醇－聚乳酸（Polyglycolic-Polylactic Acid ，PGLA），其体积占弹簧圈总体积的70％，在90天内可在体内完全吸收。它同老一代GDC相比致血栓能力强，能促进动脉瘤内结缔组织增生，故有望降低动脉瘤远期再通率，同时随共聚物的吸收，栓塞后动脉瘤的体积可逐渐缩小。
　　Onyx――非粘附性液体栓塞材料
　　成分：次乙烯醇异分子聚合物（EVOH），二甲基亚砜溶剂（DMSO），微粒化钽粉（显影剂）
　　作用原理EVOH是一种非粘附性栓塞材料，不溶于水，溶于DMSO。DMSO遇血液或任何水溶剂时迅速弥散，EVOH则沉淀析出为海绵状团块，在目标位置成为永久性栓塞物。
　　Spherical Coil――球形弹簧圈
　　球形弹簧圈是一种新型三维弹簧圈，既适用于窄颈动脉瘤，又适用于宽颈动脉瘤。有资料表明，它对窄颈动脉瘤和宽颈动脉瘤栓塞的实时效果及远期随访效果无明显差异。
　　32P-Coil――放射活性弹簧圈
　　弹簧圈表面离子植入32P形成放射活性弹簧圈；32P的局部放射作用能防止动脉瘤栓塞后的远期再通；32P释放的β粒子穿透力极弱，使弹簧圈周围组织免受放射影响
　　Fibered Coil――纤毛弹簧圈
　　适应症：载瘤动脉闭塞；巨大动脉瘤；宽颈动脉瘤 ；破裂动脉瘤的子囊（破裂处）
　　Neuroform ――新型颅内血管支架
　　Neuroform支架专用于颅内血管的重建并结合弹簧圈栓塞治疗宽颈动脉瘤。其特点是：（1）微导管输送；（2）自膨胀式释放；(3）开放式网格设计，高顺应性，可减少分支血管的堵塞，可用于弯曲血管，释放后可自动适应远近血管的直径，同时允许通过支架网孔送入弹簧圈栓塞动脉瘤；(4）支架近端和远端各有四个点状铂金标记，透视下清晰可见；(5）支架释放后缩短率低，为1、8 ％－5、4 ％。
　　Stent Graft――覆膜支架
　　支架被覆共聚物薄膜即覆膜支架，又名人工血管。薄膜成分可以是可降解性共聚物（如聚乙醇酸、聚乳酸等），也可以是不可降解性共聚物（如聚氨酯、硅树脂、聚酯等）。覆膜支架在脑血管病中的适应症较窄，仅应用于无侧支或穿支发出的动脉节段，如后交通动脉水平以下的颈内动脉宽颈或巨大动脉瘤；椎动脉宽颈或梭形动脉瘤；和颈动脉海绵窦瘘等。
　　所需微导管特性
　　优越的行进性能；头端可塑行和形态保持完整性；导管头在动脉瘤内的稳定性
　　导丝所需的特怔
　　为导管前行提供适当的支撑力；抗扭曲力强，能精确地选择血管；导丝的头端柔软而且有柔韧性。
　　二、颅内动脉瘤血管内治疗新技术
　　微导管头端塑形
　　微导管头端塑形，对动脉瘤超选微弹簧圈填塞致关重要，45°、90°单弯塑形较常见，也要因人而异。双弯塑形有利于微导管的稳定，比较适合于瘤颈小以及微小动脉瘤。
　　微导管超选到位方法，避免造成动脉瘤破裂出血。
　　1、微导管顺行或逆行导入法；
　　2、微导丝辅助法(旋转/直接导入)；
　　3、微弹簧圈导入法(微小AN)。
　　动脉瘤栓塞成功技术
　　筐篮技术
　　筐篮技术是以三维弹簧圈作为栓塞宽颈动脉瘤的“首选” 弹簧圈的技术。它具有在释放后自动形成三维筐篮的性能，为继续填塞传统弹簧圈提供稳定的框架，从而降低弹簧圈突入载瘤动脉腔内的风险；
　　双微管技术
　　动脉瘤内放置两个微导管，交替送入弹簧圈，观察弹簧圈稳定后再解脱。交互编织的弹簧圈在动脉瘤腔内的稳定性强，不易突入载瘤动脉，该技术适用于宽颈动脉瘤的栓塞；
　　球囊再塑形技术
　　先将不可脱球囊放置在动脉瘤开口处。接着将微导管插入动脉瘤腔内。充盈球囊封闭瘤开口，经微导管送入弹簧圈填塞瘤腔，排空球囊，若弹簧圈稳定即解脱之。重复上述过程，直到动脉瘤填塞满意为止。球囊再塑形技术适用于宽颈动脉瘤的栓塞。
　　支架技术
　　单纯支架技术
　　适用于夹层动脉瘤，即骑跨动脉瘤开口放置支架，借助支架的支撑力量闭合夹层；
　　支架结合弹簧圈技术
　　适用于宽颈动脉瘤或梭形动脉瘤，即先骑跨动脉瘤开口放置支架，再通过支架网眼将微导管插入动脉瘤腔内，放置弹簧圈闭塞动脉瘤。支架的预置有助于紧密填塞动脉瘤并防止弹簧圈突入载瘤动脉内。
　　三、如何制定栓塞治疗方案？
　　1、窄颈动脉瘤
　　单纯应用弹簧圈栓塞，推荐首枚应用3-D弹簧圈；
　　2、宽颈动脉瘤
　　宽颈动脉瘤的概念
　　1、“相对”宽颈动脉瘤  囊颈比（瘤体最短径／瘤颈宽） ≤2或无瘤颈；
　　2、“绝对”宽颈动脉瘤  瘤颈宽 ≥4 mm；
　　宽颈动脉瘤应用技术
　　（1) 双导管技术；
　　（2) 球囊再塑形技术结合弹簧圈技术；
　　（3) 支架技术结合弹簧圈技术。
　　治疗原则：有效，简单（由简到繁、化繁为简）。
　　总之，血管内治疗的未来，从输送系统的继续改良，血管内窥镜与微导管、微导丝的结合，到血管内导航，向着输送系统人工智能化的趋势发展。随着材料学和方法学的进步，血管内介入治疗有望成为颅内动脉瘤的首选治疗。