如何治疗颅内异物穿透伤

　　摘要：意外性眶－颅穿通伤少见，本文报告1例高龄创伤性眶－颅穿通伤病例。患者女性80岁，摔倒后自行车刹车把经左眼眶穿入颅内。术前头颅CT扫描显示异物穿入额底。经冠状切口入路开颅，清除异物并修补颅底缺损后，再手术摘除破裂的左眼球。术后恢复平稳，无感染和脑脊液漏并发症发生，获得良好疗效。结合文献，对该病例的相关问题进行了探讨。
　　关键词：颅脑创伤；眶－颅穿通伤；异物
　　有颅盖骨的保护存在，成人颅脑穿通伤在平时并不多见。而在骨质相对薄弱的颞部和眶区，则有意外性颅脑穿通伤的发生。我院收治1例80岁自行车把引起的眶－颅穿通伤者，报告如下。
　　患者 女，80岁。2005年4月10日晚从楼梯上摔倒后面部撞上自行车上，刹车把断端经左眼刺入颅内，伤后1h患者被送至我院急诊。入院体检：Glasgow Coma Scale（GCS）为15分，直径约2.5cm的黑色硬塑料异物经左眼内上下刺入眶内，局部活动性出血，其余神经系统检查未见异常。头颅CT平扫见高密度异物经左眼眶内侧壁刺入颅内末端位于额底中线处，周围见少量的高密度挫裂伤出血。诊断为左眶-颅穿通伤，立即全麻下手术。取冠状皮瓣切口，左额骨瓣开颅。切开硬脑膜后，沿额底探查至异物颅内端，确认无明显血管性结构粘连后，保护好额叶底部脑组织，直视异物颅内端的前提下，自体外缓慢拔出长约10cm的异物，眶－颅沟通的局部以双氧水和含庆大霉素生理盐水反复冲洗后，取自体骨片封闭筛板骨质缺损处，再取自体骨膜小片以耳脑胶粘合修补硬脑膜缺损。清除额叶底面挫裂伤组织，间断缝合硬脑膜，额骨瓣回复，分层缝合头皮。随后眼科医师行眼部清创，因左眼球已经破裂，随即摘除左眼球，缝合左眼睑下方裂伤口。术后患者病情恢复顺利，无继发颅内和眼部感染发生，术后头颅CT扫描复查，无继发性颅内出血，患者10天后出院。术后随访1年，患者生活基本自理，右眼视力无改变。
　　讨论
　　颅脑穿通伤相对少见，约占颅脑创伤的0.4％，且多见于战时。颅脑异物伤平时多见于暴力伤或意外性的冷器伤，以眶－颅穿通伤最多见，可由金属性或非金属异物引起。颅脑穿通伤早期处理的重点在于清除异物、控制致命性的颅内出血和颅内高压，而随后的重点则在于防治继发性伤道和颅内感染方面，如果处置不当可导致致命性的后果。
　　本例为摔伤后异物穿破眶内组织后，再穿破左眼眶上壁内侧骨质进入颅内。由于进入颅内的异物断端光滑，且仅仅穿透筛板至额叶底面内侧，未伤及颅底重要血管和大脑前动脉，仅引起额叶底面局部脑挫裂伤，因此伤后患者无明显神经功能障碍，也未引起致命性颅内出血发生。
　　对于异物刺入颅内的穿通伤者，在没有明确异物颅内端是否伤及重要血管组织之前，不应盲目拔出异物，以免继发性颅内出血引起严重的后果。本例先开颅手术，暴露异物的颅内端并确认无重要血管和组织结构受到损伤后，再经颅外拔除异物，消除了盲目拔除后可能引起的继发性损害的风险。
　　本例为颅底开放伤，在清除异物并彻底清创后为避免术后CSF漏和继发性感染，采用自体颅骨和骨膜修补前颅窝底骨质和硬脑膜缺损，术后未发生颅内感染和脑脊液漏的并发症。同时因伤侧眼球已穿破损伤，眼球内容物已外溢，在开颅手术后立即行左眼球摘除术，术后右眼未发生继发性损害。除左眼摘除外，本例患者术后未遗留其他神经功能缺失性损害表现，获得良好的治疗效果。