和谐心灵谷之五：心脏瓣膜病出院康复指南(青花瓷里的水晶)

　　和谐心灵谷(harmonious soul ravine，HSR)是令具有相同或相似的人们，通过净化心灵、平和心境，从浮躁变得安宁静谧，进入精、气、神永恒协调的心灵空间！在当今社会处于结构性调整的特殊历史阶段，医患之间也正经历发展中深刻变革的时期。笔者始终坚信：个体间心灵的和谐既是初衷也是归宿。在这宁静的谷里，“青花瓷”是小心轻放的，那颗“水晶”般的心是百般呵护着的！
　　后天性心脏瓣膜病(valvular heart disease，VHD)是常见的心脏疾病，以左房室瓣损害最常见，主动脉瓣次之，三尖瓣较少见。根据症状、体征、X线心脏拍片、心电图及超声心动图等检查可以确诊。一旦明确诊断，根据病变及心功能状况决定是否行手术治疗。二尖瓣狭窄(mitral valve stenosis，MS)时如果瓣叶活动良好，仅为交界部粘连或轻度瓣下损坏，可争取行闭式扩张术或直视成形术；如果瓣膜钙化或漏斗样改变，则需要实行瓣膜替换手术。二尖瓣关闭不全(mitral incompetence，MI)系二尖瓣瓣环扩大或交界部局限的瓣叶卷曲者，可以争取实施直视成形手术；瓣叶穿孔、腱索断裂等、若成形手术难以完全矫正或成形手术失败，宜实施二尖瓣替换手术；二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全，大多数需要换瓣。通常三尖瓣损坏(valvula tricuspidalis deterioration)不做换瓣手术，只有病变严重时才实施瓣膜替换手术。主动脉瓣狭窄(aortic valve stenosis，AS）则有先天性AS和中老年，前者常可在青少年时期实施直视切开手术；后者多为先天性主动脉瓣二瓣化畸形的基础上钙化所致，需要实施主动脉瓣替换手术。主动脉瓣关闭不全(aortic incompetence，AI)可由瓣环扩大、瓣叶撕裂穿孔、卷曲或脱垂等引起，通常应实施瓣膜替换手术，只有主动脉瓣轻度脱垂才可能做成形手术。肺动脉瓣病变(pulmonary valve pathological changes)多为先天性畸形，很少需要换瓣，常需实施带瓣管道右心室－肺动脉转流术。
　　如今的心脏瓣膜已不是过去的心脏瓣膜病(风湿性心脏瓣膜病最为常见)，随着高龄心脏瓣膜病在显著增加(最近增加最多的心脏瓣膜病是乳头肌功能不全和瓣尖变性导致的二尖瓣脱垂症)，由于老年人合并其他的心血管疾病，为外科治疗增加了复杂性，因此，以新的诊断方法和手术为主的治疗方法将继续发生变化。
　　一、饮食：心脏瓣膜术后的患者在出院后应当注意不要随意服用“补药”和成份不明的中成药或中草药，因为其中某些成份可能增加或降低华法令药效，以免引起抗凝作用的增强或不足。
　　1、VHD术后康复期应适当限制主食、盐、糖及脂肪，宜少量多餐方式以减轻心脏负担；在三餐以外，另加少量点心、水果等。
　　2、饮食宜给予清淡、多进含丰富蛋白质、维生素及高热量易消化饮食，如鱼、肉、蛋、奶等；少量多餐，多给蔬菜和水果；心功能不全者给低盐饮食, 并限制水分摄入。
　　3、因菠菜、白菜、新鲜豌豆、菜花、猪肝等含维生素K较多，在换瓣术后不宜多吃(维生素K可对抗抗凝药物，缩短凝血酶原时间)。
　　二、活动：心脏瓣膜术后患者的运动训练，可促进心脏功能恢复，使机体全面康复。但患者伴有心功能不全时应绝对卧床休息，且避免不良刺激。具体如下：
　　1、VHD行换瓣术后在家里可自行料理家务（如洗碗、扫地）和生活起居，并可参加一些轻松的文娱活动，还可以骑自行车、打太极拳。活动量根据心功能情况而定。初期可作自行下床，在室内漫步行走，以后逐日增加步行范围，直至每次步行达500米，并练习上下楼。活动中严密观察，数脉搏，心率不要超过110次／分，无胸痛和呼吸困难现象。
　　2、VHD行换瓣术后早期需避免提重物、负重等运动或较长时间（大于7秒）的憋气用力动作。每次活动前后充分休息。
　　3、VHD行换瓣术后休息6至8个月后进行全面复查，如恢复良好者可恢复学习和工作，先由部分时间工作，逐渐增加至全天工作，但不宜过早从事重体力劳动。需节制情绪及性生活。
　　4、推荐制定个体康复运动方案，运动方式采用快速步行、登楼梯、固定自行车等；运动强度取患者运动试验所达到最大心率75％～85％或自觉劳累程度。运动过程中行自我监护或间断或连续心电监护, 每周3～5次，2～4 周后复查运动心功能。值得提出的是换机械瓣患者术后均需抗凝治疗，注意是否出血，尤其在运动时按时检测凝血酶原时间(PT)。
　　三、药物治疗：
　　1、VHD病接受手术者在出院早期仍需继续支持心功能(强心、利尿药)，药物服用时间依心功能而定。重症瓣膜置换者需连续应用半至1年。长期服用强心利尿药物的患者，应注意脉搏情况，当心律不齐或心率减慢至70次／分以下时，要考虑洋地黄中毒的可能，应即停药并到医院诊治。
　　2、凡采用机械瓣者，需终生抗凝；置生物瓣者抗凝3至6个月。为了使抗凝药物(华发林或新抗凝药)不致过量或不足，需定期抽血化验凝血酶原时间(PT)，应是正常对照的2倍，根据化验结果调整用药剂量。在抗凝期间要严密观察有无出血或渗血。抗凝药物过量时，表现为血尿、广泛的瘀斑和出血性紫癜、月经过多等。一旦发生，应立即减药或停药并到医院就诊。
　　四、复查指征：置瓣患者应长期定时复查，以了解心功能和瓣膜功能、抗凝治疗问题。患者发现自己心跳不规则时，应立即休息，并到医院检查。
　　1、出院后近期，一般每周或2周复查1次，如凝血酶原时间稳定在正常人2倍左右，可逐渐延长复查间隔时间，如每月1次或两个月1次。
　　2、如果遇到下列情况时，应及时复查：出血倾向；突然晕厥或肢体疼痛、发凉、苍白现象；因遗忘导致不规则服药；同时应用影响凝血酶原时间的药物（如右旋糖酐、阿司匹林、保泰松、吲哚美辛、潘生丁、氯霉素、维生素K及止血药等）。
　　3、置瓣置换术后患者最好于出院后6至8个月进行全面复查1次，无条件者可通过通信、电话、上网等途径进行随访。
　　五、注意事项：
　　1、出院以后应注意保暖、避免受凉，如果发生呼吸道感染、牙龈感染或皮肤感染应及时使用足量的抗生素。
　　2、患者要根据自觉症状，判断个人的身体和心功能状况，心功能分以下四级。Ⅰ级：偶有心慌气短，能从事体力劳动；Ⅱ级：能从事轻度体力劳动和正常工作，但劳累后易心慌气短；Ⅲ级：不能从事体力劳动，生活尚可自理，但稍活动即感心慌气短；Ⅳ级：处于心衰状态，不能正常生活，只能卧床休息。VHD患者置瓣术后，如心脏功能良好，青年患者一般可以结婚。女性患者心功能属于Ⅰ级者可以妊娠；Ⅱ级者应慎重考虑，妊娠后要密切观察，如出现心脏负担过重现象应终止妊娠，以免发生心力衰竭；Ⅲ～Ⅳ级者应实行避孕或绝育。
　　3、置瓣术后有时仍可听到轻度的杂音，通常属于正常现象。机械瓣置换术后，在心跳时可听到金属撞击声（如闹钟滴答声），也属于正常现象，不必介意。倘若后来发现新的杂音产生，则应到医院检查，以确定性质。
　　4、置瓣术后一般能较明显改善症状。由于瓣膜病是一个复杂的病理过程，加上手术本身的创伤，此外人工机械瓣膜置换术后需要终生服用抗凝药,患者常担心术后抗凝药用量不当而出现栓塞或出血,心理反应及情绪变化极为复杂，故而术后早期有时原有的症状改善不很明显，但只要通过对症性治疗和患者精心疗养后，症状会逐渐减轻甚至消失。