肺癌的外科治疗

　　一、特殊病灶的手术治疗
　　微小且周围型的病灶，亦称结节灶，常规手术往往感到“得不偿失”。对胸膜粘连不广泛者，应当提倡胸腔镜手术，并开展镜下淋巴结清扫。估计术中很难触及的结节灶，于术前在CT引导下经皮穿刺，在病灶周围注射染料，术中依据染色可迅速定位并精确切除之，避免盲目的不良后果。也可结合应用CT引导染料标记和胸腔镜，更可达到微创而准确的双重效果。除染料外，也可在术前CT引导下经皮穿刺病灶，针带侧钩，因而能固着于病灶，针尾带线作为标记，术中寻的病灶切除。双侧肺均有未定性病灶的患者，常令外科医师左右为难，非手术恐贻误治疗，盲目手术则怕超指证(M1)，两者均显得盲目。为此，日本学者在手术室行双侧胸腔镜检查，如果活检证实双肺病灶均为癌性，则放弃进一步手术;如果一侧肺为良性病变(非转移性)，则即刻行另一侧(肺癌)开胸手术。该方法可避免无益的手术，符合外科治疗原则，值得学习。
　　肺癌局部外侵的病例，组织受侵深度不一。可仅及壁层胸膜或深达肌层和肋骨，治疗效果(包括局部复发率及生存率)与肿瘤侵犯的程度，手术方法等因素有关。一组334例肺癌侵及胸壁患者，其中之175例将受侵组织完整切除，94例非完整切除，65例仅剖胸探查，5年生存率分别为32％，4％及0％，而在175例完整切除者中，80例的肿瘤仅侵犯壁层胸膜，95例则深达胸壁软组织及肋骨。另外，此组中N0者5年生存率高达49％，N1者为27％，而N2者仅有15％，可见，临床疗效与肿瘤外侵深度，淋巴结转移部位，手术切除程度有直接关系，对此类患者的局部处理仍十分重要。肺癌侵犯纵隔器官较为常见(T3或T4)，受侵对象包括左心房，上腔静脉，气管，胸主动脉，胸椎体及食管。治疗方面，肿瘤完整切除者5年生存率达18％，而有残留者为0％;鳞癌的5年生存率为36％，其它类型则为0％;淋巴结转移仅为N0或N1者5年生存率达到36％，而N2或N3者为0％。显而易见，肺癌侵及纵隔的患者，外科疗效与肿瘤病理类型，淋巴结转移程度，手术切除是否彻底有直接关系。由上述，针对肺癌外侵，外科治疗效果有限，但相对彻底的病灶切除对生存率的提高仍至为重要。
　　二、手术并发症的处理
　　肺癌术后最严重的并发症即支气管胸膜瘘。尽管发生率不高，但处理殊为困难，预后极差。就外科手术而言，预防措施应着重于支气管残端的处理。一般残端长度宜在1cm以内，近端应从支气管前后方分离以保留其侧面的支气管动脉，缝线结扎松紧适宜，以支气管壁密切贴合为度，勿切割撕裂，必要时用胸膜覆盖残端，术后避免低氧血症（坏死〕及胸腔积液（浸泡〕。日内瓦的一份回顾研究显示，一侧全肺切除术后，支气管胸膜瘘发生率为3％－9％，以肿瘤位于主支气管，术后使用呼吸机者多发，此外，纵隔淋巴结广泛清扫也是因素之一。针对近年发生率有所增加的现象，可能是90年代开始应用支气管钳闭器所致，主张全肺切除中慎用于主支气管，支气管胸膜瘘的治疗以肌瓣转移缝闭瘘口并辅以闭式胸腔引流，可提供简单，省时而有效的治疗。尽管看法不同，瘘的预防关键仍在于残端的妥善处理。
　　全肺切除后支气管胸膜瘘往往合并脓胸，外科介入治疗有较高风险，一般引流常不彻底，日久脓腔分隔包裹，瘘口极难愈合。国外试用气管镜或胸腔镜入胸探查，于直视下清创引流，并辅以适当位置的抗生素液冲滴灌洗，可取得较好疗效。另有报道，利用胸腔镜直接钉闭支气管残端瘘，部分患者辅以游离肌瓣覆盖，可使多数支气管胸膜瘘获得治愈。看来，微创手段势必成为十分有前途的治疗方法。
　　三、外科新方法及探索
　　肺癌手术常规为后外侧切口，较之一般手术创伤大而反应重，但切口过小则影响手术暴露及安全。为兼顾两方面因素，有作者创新一种光源辅助的前胸切口。方法是第四肋间前外侧切口，同侧腋后线第八肋间置入光纤冷光源，据称可获得良好的暴露和满意的照明。能行各类肺切除手术，术后失血量减少，胸痛明显轻于常规切口。对后上胸部侵犯胸壁的病灶，因有肩胛骨的遮挡，显露不佳，切除部分胸壁十分困难，试用Kent’s牵引器分开肌肉，以带钩悬吊器拉起肩胛骨，并切断部分肩背肌肉，即可获得良好的术野。
　　中央型肺癌侵入主支气管，一般手术难以切除，麻醉和供氧都很困难，往往导致肿瘤残留或切端阳性。为此，采取胸骨正中切口，以膜肺建立体外循环，籍以隔离肺供氧及肺动脉供血，可从容进行一侧全肺切除及隆凸成形，系一种稳妥安全的手术方法。随着气管外科及麻醉事业的发展，目前许多侵及气管和主支气管的肺癌均能在非体外循环下施行。然而上述方法在某些特殊情况下仍可选用。老年肺癌患者往往合并冠心病，既往常常作为手术禁忌，近年，冠脉外 科长足进步，可在心脏不停搏下施行冠脉搭桥，一般左前胸切口即可，术毕患者翻身同期后外侧切口，行一侧肺癌手术。这为此类合并症患者提供了肺癌外科治疗的新空间。关于肺癌手术肺动脉成形(prostheticrecostruction)，在肺袖形切除中，有人习称之为"双袖切"。有研究表明，肺动脉成形后，近远期生存率，并发症率等均较满意，术后肺通气指标可逐步恢复至正常，肺动脉压力亦基本正常，但部分可有肺动脉栓塞。大部分肺癌对肺动脉的侵犯仅限于外膜，经过细致分离多可游离出动脉干，宜尽可能避免离断肺动脉。针对部分多发肺癌病灶及肺多发转移灶，可采用激光局灶切除，不失为一种可选的新方法，所用激光为波长1318nm，Nd:YAG。对支气管的表浅肿瘤，应用光动力学治疗，有时也可取得较好的疗效。