五、中医药辨证分型与特色治疗
1、辨证治疗
肝硬化腹水的病机特点为本虚标实,本虚表现为气虚、阴虚,标实表现为气滞、水裹、血瘀等,但“气虚血瘀”为其基本病机或证候类型。在“气虚血瘀”的共性基本证型基础上,根据患者的不同个体情况与病变阶段,可分为以下主要证型。需注意在依据基本证型采用益气活血基本治法的基础上,加上主要证型治法,并适当加减用药。
基本治法。补中益气,活血祛瘀。方药:四君子汤合桃核承气汤,或补阳还五汤加减。人参9g、白术12g、茯苓15g、甘草6g、桃仁6g、制大黄9g、桂枝9g、芒硝12g等。
主要证型与治法有:
(1)气滞湿阻证。主要症状:腹胀按之不坚,胁下胀满或疼痛,纳呆食少,食后胀甚,得嗳气,矢气稍减,舌苔薄白腻,脉弦。下肢水肿,小便短少。治法:疏肝理气,行湿散满。方药:柴胡疏肝散合胃苓汤加减。柴胡9g、香附9g、郁金9g、青皮9g、川芎9g、白芍15g、苍术9g、白术12g、厚朴9g、茯苓15g、猪苓12g、陈皮9g等。
(2)湿热蕴结证。症状表现:腹大坚满,脘腹胀急,烦热口苦,渴不欲饮,或有面目皮肤发黄,小便赤涩,大便秘结或溏垢,舌边尖红、苔黄腻或兼灰黑,脉弦数。治法:清热利湿,攻下逐水。方药:中满分消丸合茵陈蒿汤。厚朴9g、枳实9g、姜黄9g、黄芩9g、黄连3g、干姜9g、半夏9g、知母12g、泽泻9g、茯苓15g、猪苓12g、白术12g、陈皮9g、砂仁6g等。
(3)脾肾阳虚证。腹大胀满,形如蛙腹,朝宽暮急,面色苍黄,或呈恍白,脘闷纳呆,便溏,畏寒肢冷,浮肿,小便不利,舌体胖,质紫,苔淡白,脉沉细无力。治法:温补脾肾,行气利水。方药:附子理中丸合五苓散加减。制附子9g、干姜9g、人参9g、白术12g、猪苓12g、茯苓15g、泽泻9g、炙桂枝6g等。
(4)肝肾阴虚证。腹大胀满,或见青筋暴露,面色晦滞,唇紫,口干而燥,心烦失眠,时或鼻衄,牙龈出血,小便短少,舌红绛少津,苔少或光剥,脉弦细数。治法:滋养肝肾,凉血化瘀。方药:一贯煎合膈下逐瘀汤加减。北沙参9g、麦冬12g、生地15g、当归12g、枸杞子12g、川芎9g、牡丹皮12g、赤芍12g、乌药9g、五灵脂9g、桃仁6g、红花6g、香附9g等。
2、中医单方验方
关幼波治疗肝硬化腹水基本方:生黄芪50g,当归10g,白术10g,茵陈30g,杏仁10g,橘红10g,茯苓30g,赤芍15g,白芍15g,泽兰20g,香附10g,藕节10g,车前子15g,木瓜10g,厚朴15g,生姜3g,大腹皮10g,丹参15g。治疗肝硬化腹水阴虚血热、气虚血滞证有良好效果。
验方1:黄芪、白术各30-60g,黑大豆、茅根各30g,煎汤口服,每日1剂,早晚分服。用于肝硬化腹水较重,中气不足,脾胃虚弱,白球蛋白比例倒置者。
验方2:穿山甲、鳖甲、黑大豆、陈葫芦、冬笋各适量,煎汤服,3次/d,用于白蛋白减少,白球蛋白比例倒置,腹水明显者。
竣下逐水法。该法过去有较多报道,认为通过泻下以减轻腹水。主要有牵牛子或甘遂组方,如禹功散(牵牛子120g,小茴香30g,共研细末),每次吞服1.5~3g,1~2次/d。此为逐水之法,当谨慎应用,腹泻5-6次/d为宜,水去其大半即止,肝性脑病、电解质紊乱、上消化道出血为禁忌症。
3、中药敷脐外治疗法
药物敷脐是中医学独具特色的外治法之一,早在春秋战国《五十二病方》即有关于肚脐贴药的记载;至清代,外治专家吴师机立“十臌取水膏”等,以外敷逐水,迄今仍然用于顽固性肝硬化腹水。近年来,姜春华用甘遂、芒硝;夏德馨用甘遂、肉桂、车前草;雷陵以甘遂、牵牛子、防己、沉香等敷脐,童光东等用麝黄膏(田螺肉30g、麝香1g、人工牛黄1g、葱白2根)敷脐,在基础治疗同时佐治肝硬化腹水,取得良好疗效。
我们根据肝硬化腹水的虚、实不同病证特点,考虑到“肝络阻塞”共同病机,拟定虚胀方:益气温阳、通络逐水,药用生黄芪、制附片、肉桂、丁香等;实胀方:行气化瘀、通络逐水,药用生大黄、莱菔子、沉香、丁香等。提取有效部位与组分,制成巴布剂,外敷脐部。试验组患者的腹胀减轻程度明显,而腹水减轻的程度好于对照组、住院时间短于对照组,尚未发现任何毒副反应。目前实胀方已经固定制剂,以“消胀贴膏”命名,作为新技术临床应用,并在进行临床新药试验。