中焦慢性肾衰竭湿热病机的形成与治疗

　　湿热，原指病邪，现指具有湿热特征的病证类型，以内伤杂病中多见。其定义为水湿或自外而入，或由内伤而生，乃至水湿蕴蓄不化，日久化热，热与湿合，则成湿热之证。湿热证的临床表现既要分偏湿、偏热的不同，又要区分上、中、下三焦部位之差异，各具特点，如上焦湿热者，常见慢性肾病并发感冒，急、慢性咽炎，扁桃腺炎以及皮肤疔疮疖肿之病变，症见发热咽痛，咳嗽，咯痰不畅，痰黄腻稠等；中焦湿热者，其中脾胃湿热症见纳食减退，口干不欲饮，大便干结或溏泄秽臭，数日一行，恶心呕吐，腹胀；肝胆湿热症见口苦胁痛，烦躁易怒，小便黄赤，脉弦滑数。下焦湿热者膀胱湿热症见尿频，尿急，尿痛，少腹胀满；大肠湿热症见大便赤白，下痢脓血，里急后重。但从肾脏疾病的形成来看，由单纯外感引起者少，若见于急性者易愈，如上呼吸道感染。而内伤脾胃，运化失常，脾胃湿热者为多，肝胆湿热为次，大多数慢性肾病患者多见有中焦湿热之象，主要表现为为脘闷纳呆、腹胀、口苦或口粘甜、口臭、或恶心、呕吐，小便黄赤、泡沫尿、血尿、或混浊，大便溏垢或滞涩不爽，舌苔黄腻，脉濡数或滑数等一系列症状。
　　肾脏病中湿热形成的原因，错综复杂，既有外感湿热之邪所致的，也有湿热内生的，还有内外合邪以及药物饮食等原因，均可产生湿热证。根据历代医家论述，结合现代临床资料的总结分析，湿热的产生大概有以下几种因素：（l）素体正虚，先天禀赋不足，或病后体弱，复感风热之邪，外邪与内湿相合，而成湿热。（2）忧思劳倦脾胃内伤，饥饱无常，脾气亏损，水湿内生，郁而化热，酿成湿热。（3）居住湿热之地，或冒雨涉水，水湿之气内侵，或平素饮食不节，嗜食肥甘，脾失健运，湿热内生。“正气内存，邪不可干”，慢性肾病湿热致病是总以脏腑虚损为基础，其中以脾胃虚弱为主要的病机特点。一由肺而脾胃，一由经络入脏腑。肺虚不能化气，脾虚不能散精，或形寒饮冷，或酒客中虚，伤及脾阳，在中则不运痞满；传下则润泄腹痛。伤于胃，则呕逆不食，腹胀胸痛；两伤脾胃，既有脾证，又有胃证也。伤胃阴则见口渴不饮，伤及脾阴，则症见舌苔先灰滑，后反黄燥，大便坚结。即中土脾虚，运化失司，水湿内停，升清降浊之功能失司，湿浊内蕴，日久化为浊毒，湿浊毒邪内蕴，久致血络瘀阻为患。所以肾病中常常出现脾胃升降失司之症候：纳差、恶心、呕吐、腹泻、便结，慢性肾衰出现脾胃功能紊乱者可达90％以上，而消化系统症状的轻重与肾功能衰竭程度及尿素氮、酸中毒变化成相关性。表现为湿热之邪留于三焦，但以中焦湿热最为常见，中焦湿热的产生，是由于水液代谢失调，水湿内生，日久化热，热与湿合，留恋中焦而成。“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”，这句话是对湿热病形成的病因病机最精辟的概括，也同样适用于肾脏病中焦湿热证的发生发展过程。中焦湿热瘀滞，影响脾胃的运化、腐熟功能，逐渐产生以脾胃功能失调为主要表现的症状。由于湿热之邪影响脾胃升降功能，脾气不升，水谷精微无以健运，胃气不降，湿浊之邪得以上逆，所以临床表现为恶心、呕吐、纳差。
　　自上世纪七十年代中期开始，临床医家逐渐认识到慢性肾病湿热证病机的基本特点，开始把湿热证从肾小球疾病的一种兼夹证列为主要证型，从1983年到2006版的6次慢性肾衰辨证分型及疗效评定方案，均把湿热作为一个主要兼证，认识到湿热内蕴常为整个慢性肾炎治疗过程中最为严重的干扰因素，各种慢性肾病，其病邪离不开湿和热，肾病湿热证是肾病最为常见的证型。本人所做的慢性肾衰临床症候调查也证实了这一点。
　　湿热蕴结中焦，作为慢性肾病的重要临床表现和致病因素，贯穿疾病的始终，其特点就是湿中生热，热处湿中，湿热互结，难解难分，湿得热则愈深，热因湿而愈炽，每致慢性肾病不易速愈，疗程延长，疗效难以巩固。湿热之邪耗气伤阴后又给治疗带来困难，滋阴不当反助湿邪，补气过温助热为虐，清热则苦寒生湿，利湿易伤气阴助火。正气亏虚后，腠理不密，易受外感，外邪每从热化，导致湿热证反复产生与恶化。并通过文献汇总分析，慢性肾病中常用祛湿药根据功效的不同分为：健脾化湿的党参、白术；祛风胜湿的羌活、独活、防风、雷公藤；利水渗湿的猪苓、茯苓、玉米须；清热利湿的车前子、碧玉散、石韦、米仁根、金雀根；苦寒燥湿的大黄、黄芩、黄柏；苦温燥湿的苍术、半夏；清热化湿的知母、黄连；化湿降浊的紫苏、蚕砂；解毒除湿的土茯苓、连翘；以及清热解毒活血的蛇舌草、蒲公英、积雪草、六月雪、蛇莓、龙葵、半边莲、半枝莲、藤梨根等等。临床上在治疗患者时，常常根据征候特点的不同，选择不同种类的祛湿药配伍，提高疗效，但是其中最重要的就是健脾化湿的应用，只有中焦脾胃之升降如常，司水湿运化之职，则可水湿除而三焦畅，浊毒消而气机达，慢性肾衰就有缓解之望。
　　我科创制的健脾清化方、肾病2号方、肾衰颗粒系列方，以及温脾汤的系列演变在临床上的应用，通过系列临床和实验研究，表明清化中焦湿热可以明显改善慢性肾衰湿热证的临床表现，降低血肌酐水平，对延缓肾衰的进展有较好的临床疗效。
　　总之，通过调理脾胃气机升降，佐以清化湿热，注意降逆泄浊，在慢性肾衰的治疗中占有相当重要的地位，可促进机体自身功能的恢复，延缓慢性肾衰的进展。