"腰突 "和 "腰部萎缩 "有什么区别吗？

　　腰椎间盘突出症是指由于人体椎间盘组织的退变突出并因此而引起腰腿痛等临床症状者。作为一种引起腰腿痛的常见病，该病的临床诊断有明确的行业标准，即必须同时具备以下4个基本要素或条件才能确诊：
　　其一，患者自觉腰痛、腿痛或腰腿痛，最典型症状是呈放射性的坐骨神经痛，早期不典型者或仅有腰痛，或腰臀抽痛，或下肢“吊筋”感，疼痛的特点有晨起较为舒服，而每当咳嗽、打喷嚏，甚至有力大便或大笑时疼痛加重，极少数患者仅仅下肢串麻感；
　　其二，病变椎间隙椎旁局部有深压痛，典型者可向患肢远端放射，部分病程既久或症状较重的患者尚有抬腿或腰椎前后活动受限、腰椎侧弯、下肢肌肉萎缩、运动无力、患肢皮肤感觉减退或下肢腱反射减弱等伴随体征，这些证据对确诊有更大的帮助；
　　其三，CT或MRI检查提示单一或多节段椎间盘退变突（膨）出，相应节段硬膜囊或脊神经根受压；
　　其四，必须排除腰椎滑脱、腰椎管狭窄症、强直性脊柱炎、骨质疏松症、腰背肌劳损（筋膜炎）、股骨头坏死等等其他腰腿痛原发性疾病。
　　可见，腰椎间盘突出症的诊断实际上是一个复杂系统工程，是医生在综合病史、症状、体征与影像学检查，甚至包括治疗经过等相关因素之后所作出的一个判定，其思维轨迹包含着肯定――否定――再肯定，是否定之否定的结论。如若仅仅依靠CT或MRI片子所提示的“椎间盘突出”结果就诊断为“腰椎间盘突出症”是错误与片面的，其结果必然会导致误治，其中就包括可能被错误地接受手术。这种教训不可谓不深刻。其对临床医生而言是缺乏认识与经验的表现；对患者而言，被误治的危害就更大。因此，有必要提请广大患者注意，首先应该建立最基本的常识，避免被误导与误治！那么为什么至今仍有以上错误认识的存在呢？自认为，导致认识上误区的原因主要在于以下几个方面。
　　其一，没有意识到“无症状腰椎间盘突出”的客观存在
　　“无症状腰椎间盘突出”系指影像学（CT或MRI）上发现有突出的椎间盘，但并未直接导致相应的腰腿痛等临床症状。这种现象在临床比较常见，国内外的有关研究发现，无症状腰椎间盘突出在正常人中高达30％～50％。这说明椎间盘突出不一定都会引起典型的腰腿痛症状，而在中老年人中常见的腰腿痛症状的疼痛根源有很多中，椎间盘突出只约占1/5的比例。那么为什么CT或MRI等影像学检查有椎间盘突出与神经根受压却不引起疼痛症状呢？通过有关研究我们知道，正常神经根具有结缔组织膜保护，其本身具有一定的弹性，对外来压力能够产生一定的弹性避让作用。所以神经根受压时，可无疼痛发生，只有神经根受压超出其本身的弹性避让范围，并出现神经根炎症水肿时，才会引起疼痛。无症状腰椎间盘突出的生理学基础还在于椎管储备容量机制，即突出椎间盘组织椎管内机械占位的可容性和人体对突出椎间盘组织的代偿效应。另外的实验也证实，机械压迫并不直接产生根性神经痛，而根性神经痛主要是由继发炎症水肿所致。没有症状的腰椎间盘突出说明无病，就无须治疗的；而有腰腿痛症状的患者的真正病因是否一定就是突出的椎间盘所致须慎重考虑，并依据诊断程序与腰椎间盘突出症的诊断标准对照进行。“无症状腰椎间盘突出”还包括那些经过非手术疗法治愈的有症状的腰椎间盘突出症患者。一切非手术治疗的最终目的就是设法使有症状的“腰椎间盘突出症”变成无症状“腰椎间盘突出”，而只要这个目标可以达到，在临床上就算是“治愈”，此时突出的椎间盘组织就可以“就地”（突出的髓核组织尚在原位）安静下来，与我们机体相安无事，其身分就从一个动荡不安的对人体造成危害的“坏分子”自然改造成一个安分守己的“良民”。对此，我们不妨称之为“寂静的椎间盘”（silentdisc），其实质就是“无症状腰椎间盘突出”。以上事实都说明突出的髓核组织并非完全具有致病性。因此，有学者提出“突出髓核组织无害化”的观点，即人体腰椎内突出的椎间盘髓核组织在某种阶段、某种程度上只要没有导致疼痛等临床症状就是无害的，或有症状的患者经过治疗后疼痛消失也是无害的，多数情况下不必手术摘除而后安。无症状腰椎间盘突出这一常见现象的警示意义主要在于，部分病例经CT、MRI证实有腰椎间盘突出，但有可能却不是引起腰腿痛的真正原因，并可能会局限并误导经治医生的临床思维，从而忽赂了详细的病史采集与体格检查。其实，这种无症状的生理退变在正常人群中很常见，譬如无症状结石、无症状骨刺、无症状脑梗、无症状高血压、无症状动脉粥样硬化等等。
　　其二，对腰腿痛原发病的多样性认识不足
　　早年国外的研究表明，引起腰腿痛的原发病有150多种，腰椎间盘突出症只约占其中的20％。另外，临床上患者腰腿痛的原因有可能是比较单纯的，也有可能是多因素的，尤其是老年人腰腿痛多数有几种原发病，可能是多种疼痛病因的叠加。目前临床常见的误区是，只要患者主诉腰腿痛就不假思索地让患者去做CT或MRI检查，而忽视详细的病史询问与认真的体格检查，其结果就容易导致临床诊断程序简单化，甚至被颠倒。其实，随着现代医学影像学等辅助检查手段的普及，对临床医生基本的临床检查技能以及临床诊断的思路提出了更高的要求，有经验的医生在病史采集与体格检查之后就应该能够确定初步的诊断或诊断方向，而接下来的影像学辅助检查结果只是证实临床诊断与诊断方向，包括必要的排除诊断。就腰椎间盘突出症的临床诊断而言，由于“无症状腰椎间盘突出”与“腰腿痛原发病多样性”的客观存在，这就对腰腿痛原发病的临床诊断提出了有力的挑战。设想，如果一个临床医生在看病时未能按照有关的诊断程序进行病史询问与体格检查，而只简单地将患者腰腿痛症状与阳性的影像学改变联系起来，必然会导致诊断的失误。譬如，缺乏经验的医生容易受单纯的、无症状的腰椎间盘突出的误导与干扰，而或将肿瘤等严重性腰腿痛疾病误诊。另外，当其他腰腿痛原发病与腰椎间盘突出症并存时，在诊治中更易先入为主地被影像学上“突出的椎间盘”所误导而忽略对其他合并疾病的再诊断，结果导致漏诊。因此，绝不能简单地将突出的椎间盘与患者的腰腿痛症状直接对应起来，否则就无形中将疾病的临床诊断简单化了，并有可能将真正的病因忽视了，其中就包括腰椎原发或继发肿瘤等所谓的恶性腰腿痛。因此，在临床中对腰腿痛患者不应轻率地诊断为腰椎间盘突出症，也不应被辅助检查所束缚，而应详细体检，认真追问病史。
　　其三，只凭片子就能诊断看病，做检查花钱越多越好，片子越“清楚”越好
　　许多患者通过本网站将自己的影像学片子上传，希望通过网络让医生给自己诊断看病。其实，这种做法是欠妥的，因为对于如腰椎间盘突出症等腰腿痛疾病的诊断一定要综合多方面因素加以考虑，其中最重要的就是病史采集与体格检查，所以患者看病一定要亲自到诊室。另外，门诊看病的多数患者只带来了磁共振（MRI）或CT片子，认为价钱贵而且清楚，肯定好。其实，做什么样的影像学检查是建立在初步诊断的基础上的，正确的做法应该是医生怀疑什么就做什么检查，目的是求证自己的初步诊断，并排除相关诊断，而不是本末倒置，做完之后看报告再说，否则就容易被片子所误导。从这个意义上讲，“片子”就如同“骗子”，而容易“受骗”不仅包括医生，更包括患者，因为在篇首所提到的四项诊断标准中就包括“排除诊断”。因此，对于包括腰椎间盘突出症在内的腰腿痛的临床诊断最普通的X线片子并不能少，即使已经明确诊断的腰椎间盘突出症也应该是这样。据不完全统计，约20～30％的腰椎间盘突出症患者合并有腰椎失稳、脊柱侧弯、前凸浅平或消失、病变椎间隙狭窄、腰椎骶化或骶椎腰化、腰椎滑脱、椎弓根骨折、骨刺形成或脊柱骨病等。它们或是疼痛的直接原因，或间接参与疼痛的形成，对推求病因、判断病情、指导治疗皆具有一定的参考价值。如果没有X线片，就无法展示腰椎的“整体观”，也无法对疼痛的病因作出最客观与最全面的判断，直接的后果是可能导致误诊与漏诊。从这个意义上讲，最普通的X线片虽然不能直接显示突出的椎间盘组织，但对腰椎间盘突出症等腰腿痛的诊断仍然不可或缺，断不能忽视不做。CT的“专业”是只看椎间盘，对腰椎的整体观表现不足。因此，从实用的角度讲，对腰腿痛的影像学辅助检查推荐的组合方法是X线片加CT，这样可以做到局部与整体结合，诊断与排除诊断结合。当然，这种组合是建立在怀疑腰椎间盘突出症并且需要排除其他腰腿痛原发病的基础上的。由于MRI对腰椎软组织较为有用，且扫描范围较大和无害，因此，对于有疑问（如怀疑脊柱肿瘤）或不能做CT的患者（如孕妇）较为有用。顺便说一下，骨伤科某些疾病如骨折、脱位、肿瘤等的临床诊断主要是依据于影像学检查结果，即使患者没有任何疼痛等临床症状也应该是这样，而某些退行性疾病如颈椎病、骨关节炎、腰椎滑脱症、腰椎管狭窄症与腰椎间盘突出症等的临床诊断则主要依据患者所表现的“特征性”的临床症状为主，参照病史、体格检查与影像学，尤其不能仅仅依据影像学结果作诊断。
　　其四，突出的腰椎间盘必须手术摘除或微创消除
　　临床实践表明，绝大多数腰椎间盘突出症患者通过积极、正规、系统与足时的非手术治疗均可获得满意的康复，其中部分患者只要疼痛消失、功能恢复按照现行的国家卫生部和中医药管理局，乃至各地方的相关行业标准就算是“治愈”！一切非手术疗法基本上是在不改变突出椎间盘组织椎管内空间占位的前提下取得疗效的，即“不动髓核也可以治疗腰椎间盘突出症”，也就是说非手术方法治疗的是“腰椎间盘突出症”而非“腰椎间盘突出”，这与西医学通过手术或微创方法摘（消）除突出椎间盘组织的思路有所不同。那么，非手术治疗有效的机制是什么呢？多位学者的研究说明，腰椎间盘突出症非手术疗法治愈机制的“髓核无害化”学说，即非手术疗法治愈腰椎间盘突出症，不在于使突出的髓核复位，而在于松解神经根黏连，通畅局部血循坏，改善病变局部化学环境，消除无菌性炎症反应等。目前多数学者认为，腰椎间盘突出症引起腰腿痛的病理，突出的髓核压迫神经根只是一个方面，更重要的是在于病变局部释放出含糖蛋白、组胺等化学物质，刺激神经根及其周围组织，使之产生渗出、黏连、组织变性、局部微循坏改变等一系列无菌性炎症反应的病理过程。经过各种非手术疗法治愈的腰椎间盘突出症患者由于不以突出椎间盘是否复位、还纳或消失为标准，故影像学复查，尤其是近期复查，仍可见到椎间盘突出物。
　　总结与启示
　　（1）“腰椎间盘突出”绝不等同于“腰椎间盘突出症”。前者是人体椎间盘组织的自然生理退变（可以简单地理解为老化，椎间盘是人体最大的无血管组织，在人体所有组织中率先自十几岁就开始老化退变）；后者是一个独立的疾病，但与前者有关。简而言之，有疼痛等症状腰椎间盘突出就是病，是须要接受医学治疗的，而无症状突出的椎间盘（如偶尔经过CT或MRI检查发现）是无须治疗的；有症状的腰椎间盘突出症经过积极、正规、足时与系统的非手术治疗症状消失后，但突出的椎间盘组织可能（尤其是近期）会继续呆在原位，对此也不能以“病”视之。
　　（2）腰腿痛患者不能只想到“腰椎间盘突出”，应该思路更广些，按照腰腿痛的诊断与鉴别诊断程序，在医生的指导下有针对性地选择相应的影像学检查，不能简单地只作CT或MRI检查，而忽视最普通但最实用的X线片。从另外的角度讲，腰椎间盘突出症患者经过非手术治疗痊愈疼痛消失后，就算是生理状态下的“好人”，就可以承担正常人的社会角色，不必时时惦记腰椎里突出的椎间盘，更不必视之为埋在体内的“定时炸弹”而惶恐不安。临床经常可以遇见这样一些患者，特别是那些突出较大的，虽然疼痛症状消失，但仍然时时担心突出的椎间盘会“掉下来”，甚至于担心自己会不会哪天突然“瘫痪”。
　　（3）经治痊愈的腰椎间盘突出症的患者，若以后再次出现腰腿痛，同样仍须依据诊断标准对腰腿痛作出正确的疾病诊断，找出疼痛源，断不能再次仅仅以腰椎间盘突出症简单视之，因为有可能“此腰痛非彼腰痛”。也就是说，下次腰腿痛“复发”有可能不是椎间盘“惹的祸”。比如，既往有过腰椎间盘突出症的患者经治痊愈后一段时间再次扭伤后腰痛，只有不符合“腰椎间盘突出症”的诊断标准，就只能以“急性腰扭伤”诊断。