难治性慢性咽喉炎再探讨

1.什么是咽部反流？
咽反流是指胃内容物异常反流到上呼吸道而引起的一种慢性病或粘膜损伤。胃内容物除了胃蛋白酶和胃酸外，还包括胆汁酸以及胰腺酶，所有这些都会对不能容忍这些物质的组织造成损害。咽部反流可引起喉后部炎症、喉部接触性溃疡、声门下狭窄、喉痉挛、发声困难、咽喉炎、哮喘、肺炎、夜间呼吸困难以及许多其他症状。最近，人们还怀疑喉部反流是导致没有烟草或酒精接触史的患者患喉癌的一个主要因素，尽管反流和癌症之间的确切关系目前还不清楚。
2.发病机制和病理生理学特征是什么？
胃食管反流病（GERD）被定义为由胃内容物异常反流到食管引起的慢性症状或粘膜损伤。典型的胃食管反流病症状包括烧心、反流、吞咽困难、咳嗽和非典型胸痛。咽部反流的发生与胃食管反流病有着密不可分的关系。胃食管反流病是食管下端括约肌的病变，主要发生在夜间的仰卧位。相比之下，咽部反流主要见于胃食管上端括约肌，白天经常以直立姿势发生，尤其是在强烈的体力活动中，而且不太可能与食管运动障碍有关。咽部反流的病人常常以咽部症状为主诉，而没有烧心或反胃。由于喉部上皮比较薄，缺乏食道对胃酸的多层屏障（如下食道括约肌、食道主动酸廓运动、食道粘膜组织的抗酸能力和上胃食道括约肌），所以比食道更容易受到胃酸或胃蛋白酶的化学侵蚀。对于食道来说，每天50次反流是正常的，而对于咽部来说，每天4次反流被认为是不正常的。有研究表明，每周3次将喉部暴露在酸液中会造成病理损伤。
3、咽部反流的临床表现有哪些？
咽反流的临床症状复杂多变，包括间歇性发声困难、慢性清嗓、喉部粘液过多、咳嗽、鼻后滴水感（PND）、吞咽困难、味觉障碍、口臭和咽球感。在内窥镜下看到的与咽部反流关系最密切的体征包括：杓状软骨的红斑、声带的红斑和水肿、后部的高血压和杓状软骨水肿。此外，对喉反流有诊断价值的还有喉后部的鹅卵石样改变、杓状软骨间隆起、充血、肉芽肿、接触性溃疡、声门下狭窄、声门后狭窄和声带病变。
4.如何诊断咽喉反流？
由于咽部反流的症状和体征的多样性和非特异性，目前国际上公认，应结合症状、喉镜检查、p H监测和经验性性汞抑制剂（PPI）治疗，对咽部反流作出更准确的诊断。
5.如何治疗咽部反流？
咽反流是一种涉及耳鼻喉科、呼吸科和胃肠科多种化学表现的疾病，因此咽反流的治疗存在争议，有效的治疗方案还没有得到规范。现阶段推荐的治疗方案包括：较轻的反流首先进行保守治疗，包括软化饮食和改变生活方式，即减轻体重，戒烟戒酒，限制脂肪类食物、柑橘类水果、碳酸饮料、红酒和咖啡因的摄入，避免腹腔内压力增加的动作，如穿紧身衣和弯腰。睡前3h禁食禁饮，抬高床头以避免胃内容物反流等，对轻度反流患者有效。对于保守治疗无效的患者，可加用抗酸剂和H2受体拮抗剂。海藻酸钠在胃的顶部形成屏障，防止胃内容物反流到食道，可以明显减少反流的数量、反流的高度和食道酸p H<4.0的时间百分比。对于更严重的反流，建议采用保守治疗加质子汞抑制剂的组合。药物治疗失败的患者和证实有高容量液体反流并伴有下食道括约肌功能不全的患者是手术治疗的最佳适应症。常见的手术包括腹腔镜下完全胃底折叠术和部分胃底折叠术。