慢性难治性溃疡的治疗

　　一、溃疡的一般概念
　　溃疡是常见病之一,作为临床医师经常遇到溃疡的治疗。溃疡的定义似乎不言而喻，然而，很多人对创面（wound）和溃疡（ulcer­）的区别并不十分清楚.皮肤科[1]认为“深达真皮或皮下组织缺损叫作溃疡,其中圆孔形深在形的化脓性溃疡称为脓疮,位置很深的小孔性溃疡称为瘘孔。” Lever[2]氏将溃疡定义为“治愈后遗留疤痕的表皮和真皮的部分缺损。”另一方面，Anderson[3]病理学认为“组织或器官的表面附近发生炎症,强列的炎症刺激引起组织坏死,脱落后成为溃疡。”以上可以看出皮肤学在组织形态,将上皮和真皮的部分缺损称为溃疡，不一定有炎症症状作为条件.病理学上脏器表面先有炎症，坏死组织脱落后形成溃疡.即皮肤学中将创面（wound）划为溃疡的范畴,病理学中则不划为溃疡的范畴。
　　创面和溃疡的关系,Siemens[4]认为“一次性不能治愈的wound,通常发生二次感染，肉芽组织生长,覆盖于伤口底部,此时wound称为溃疡。”。值得注意的是国内将这部分创面有时称为开放性伤口（open wound），笔者将这部分创面归为外伤性溃疡。
　　难治性溃疡常见于四肢,特别是下肢胫前部和足部软组织储备少，由于站立和行走易引起静脉淤血,加上和其它部位相比局部血液供应不良,一旦有皮肤缺损和溃疡形成常常难于治疗。
　　二、难治性溃疡的原因
　　在慢性溃疡的治疗过程中，首先要弄清形成溃疡的原因和诱因，以及妨碍创面治愈的干扰因素,在此基础上选择合适的治疗方法。四肢难治性溃疡的原因有很多种,可以分为3大类[5-7],一是皮肤外因素造成皮肤损伤的外因性溃疡，二是由生体内部因素导致的内因性溃疡，三是由内外两种复和性因素造成的复和性溃疡（表1）。大部分难治性溃疡的病因为外伤，血管疾患,糖尿病和放射性损伤，但对一些久治不愈的溃疡应考虑其它少见原因，如：不典型厌氧菌,真菌感染,VitC,锌缺乏以及恶性肿瘤的可能性。
　　三、难治性溃疡的病理状态
　　从外科角度考虑,大部分妨碍难治性溃疡愈合的原因是组织量的不足和血液循环障碍。外伤后的难治性溃疡多数有组织绝对量的不足，闭塞性动脉硬化症,下肢静脉淤血，结缔组织病以及放射性引起的溃疡都伴有血液供应障碍。作为对症治疗可以进行组织移植或改善血液供应，用血供良好的组织替换覆盖。对于褥创的发展阶段,处于组织坏死期,感染渗出期, 肉芽增生期以或生长愈合期应作出判断,区别对待.最近,植皮和皮瓣移植技术的发展为难治性溃疡的治疗提供了有效的治疗手段[7]。
　　四、治疗
　　首先要探讨弄清那些是难治性溃疡的原因,诱因和妨碍愈合的影响因素，在全身治疗和局部保守治疗不愈的情况下，选择适当的手术治疗。应避免漫然无期的保守治疗和草率的肢体截断术.
　　（1）术前检查
　　细菌学检查:溃疡渗出物应作细菌培养和药物敏感试念, 选择合适的抗菌素。术前达到无菌状态是最理想的，但有时很难做到。绿脓杆菌等不是绝对手术禁忌,通过清创和组织覆盖可以达到伤口愈合。
　　血液检查：贫血，低蛋白血症是导致难治性溃疡的原因之一,有时也可能是慢性溃疡的结果。
　　X线检查：判明是否有骨髓炎,血管组织钙化以及足变形等。
　　活检：对于长期慢性久治不愈的溃疡应考虑到恶性溃疡的可能性，比较典型的是发生于疤痕中，反复溃破,大多10年以上的慢性溃疡,恶变的机率很高(Majolin Ulcer)。其他如基底细胞癌,鳞癌也可表现为皮肤溃疡.
　　（2）保守治疗
　　全身治疗: 糖尿病，结缔组织病等首先要进行适当的全身治疗，控制病情的发展。手术治疗要在病情稳定后进行。长期大剂量应用类固醇皮质激素可以使溃疡延愈合，病情允许的情况下，应缓慢减量，停止使用。
　　局部治疗：包括坏死组织清创，控制感染,改善血液供应, 保持湿润环境,促进肉芽组织生长和创面收缩,促进上皮化等。除去手术清除坏死组织外,都是依靠外用药膏或敷料进行的。各种药膏的种类很多，有些是商卖的,有些是各医院自己配制的,根据治疗阶段的侧重点不同选择应用。
　　坏死组织和周围疤痕的清除主要依靠手术切除，少量的坏死组织可以用中药九一丹,药线埋入等去腐作用为主的药物,双氧水除抑制厌氧菌生长外,对清洗伤口，溶解腐烂组织有良好效果。
　　创面湿敷(wet to dry dressing)是控制感染的有效途径，可以选用生理盐水湿敷，敏感抗菌素湿敷，或优琐（主要为漂白粉）湿敷。
　　改善血液循环可以选用红外线，氦-氖激光照射，或含有扩张血管药物的软膏如PGE1，抬高患肢。
　　保持湿润环境被证明能够促进伤口愈合，较干性疗法效果佳。可以应用大量软膏，如磺胺嘧啶银（SD-Ag）霜剂，金霉素软膏，伤口湿敷或应用生体敷料，如安普帖等。但保持湿润环境仅适用于外伤，供皮区等相对清洁创面，对于慢性溃疡适用于感染控制良好，处于肉芽生长期的伤口。
　　促进肉芽和上皮组织生长可以用含少许胰岛素的10％葡萄糖液湿敷，能够促进局部组织对糖类的吸收和利用。也可选用东方1号（中药复方外用制剂），SD-Ag霜，肤康（积雪甙）以及各种长皮膏。最近引人注目的是生物活性生长因子的应用，TGF-beta, bFGF以及神经传递因子CGRP(calcintonin-gene related peptide)[8]和vasoactive intestinal polypeptide已被证明可以促进慢性溃疡中肉芽和上皮组织生长,其中贝复剂(含bFGF)已有商卖,经我们临床试用效果很好。值得注意的是贝复剂应保存于冰箱中，随时购买，防止活性因子失活。
　　在难治性溃疡的治疗过程中值得注意的误区是很多人怕伤口进水，长时间不洗澡。入浴可以清洁创面，改善血液循环，促进肉芽和上皮的生长。而且，淋浴后患者精神变化也很重要。在难治性溃疡的治疗过程中应鼓励患者淋浴，伤口用清水冲洗干净即可。
　　（3）手术治疗
　　植皮：为了保证移植皮片的成活，需要选择薄的刃厚网状植皮。也可以选用点状植皮或肉芽内表皮埋入等方法。
　　皮瓣和肌皮瓣：难治性溃疡常伴有血供问题，局部皮瓣设计时应于足够重视。受区血管良好的情况下，对大范围的溃疡， 游离皮瓣移植是一种有效的方法。
　　（4）术后管理
　　难治性溃疡经常有复发，伤口愈合后的护理很重要。根据需要采用患肢安静，抬高，选择保护性弹力袜，软底鞋等措施。
　　五、难治性溃疡的分类治疗
　　1、外伤性难治性溃疡
　　外伤后引起的慢性难治性溃疡主要有3种情况，一是中等度以上的皮肤缺损，依赖保守治疗长时间不能痊愈，成为难治性溃疡。二是高度瘢痕组织内形成的溃疡，反复溃破，有时恶变成为疤痕癌。三是伴有骨髓炎的慢性溃疡或瘘孔，如不控制骨髓炎，溃疡很难治愈。
　　瘢痕内溃疡的治疗应该包括瘢痕一并切除，然后进行皮肤移植（图1）。特别是胫前部，不切除与胫骨愈合在一起的疤痕，用皮瓣覆盖，局部溃疡会反复发作。伴有关节疤痕挛缩的溃疡，溃疡切除疤痕粘连充分松解后，局部植皮或皮瓣移植。另外，瘢痕内溃疡，反复溃破，怀疑恶变时应作多部位活检。伴有骨髓炎的溃疡优先治疗骨髓炎，可以对病变部位进行搔刮，骨移植，用皮瓣覆盖或肌皮瓣充填。
　　2、糖尿病性溃疡
　　随着糖尿病发病率的升高，糖尿病足溃疡的患者也在增多。溃疡的原因可以分为神经功能障碍和血液循环障碍两大类。糖尿病性溃疡过分依赖内科保守治疗，治疗时间长，愈合后形成不稳定疤痕，易于反复溃破。经过一定时间换药后伤口不愈，应考虑血供重建或皮肤移植等外科治疗。
　　治疗方针因有无动脉闭塞而异。有动脉闭塞时应考虑血供重建，或在血供良好的部位进行肢体离断，早期康复治疗。在触及足背动脉搏动的情况下，首先应进行保守治疗（图2），保持患肢安静，控制感染，以后进行皮肤移植。实践证明早期清除坏死组织，特别是坏死的肌腱组织是促进溃疡早期愈合的关键。糖尿病性溃疡常伴有自律神经障碍，动静脉吻合开放造成盗血现象(steal phenomenon),小动脉压力降低，局部皮瓣设计时应慎重考虑，皮瓣的耐压能力也显著降低，应引起足够重视，防止复发。
　　3、静脉性溃疡
　　静脉性溃疡在四肢难治性溃疡种发病率最高。由于深静脉阻塞，或静脉瓣膜功能不全引起反流，导致静脉压升高，结果造成血清蛋白，红细胞等血管外漏出，导致皮下组织纤维化，皮肤色素沉着，溃疡形成。比较引人重视的是纤维素围袖学说(fibrin cuff theory)[9]。该学说认为静脉压升高导致纤维素原漏出血管外，在间质内转变为纤维素，蓄积于毛细血管周围形成纤维素围袖，造成氧及其他营养成分的供给障碍，组织坏死，妨碍创伤愈合。静脉性溃疡好发于小腿下1/3内侧。深静脉阻塞实验以及静脉造影有助于诊断。治疗包括患肢抬高，穿用弹性套袜，应用TGF-beta 和CGRP等；保守治疗无效者，选择下肢浅静脉剥脱，筋膜下交通支结扎；慢性不愈者，行植皮或皮瓣移植手术。
　　4、动脉性溃疡
　　动脉性溃疡和静脉性溃疡不同，多伴有剧烈疼痛，常见于动脉硬化闭塞症。动脉造影有助于临床诊断，可以应用低右，丹参，脉栓通，潘生丁，PGE1等扩血管药物。动脉血供重建的患者，溃疡可以治愈外，微小血管病变的重建比较困难，肢体离断常常是唯一的选择。
　　5、放射性溃疡
　　放射性溃疡的治疗有时非常困难。照射后皮肤纤维化，组织萎缩硬化，血管再生障碍，伤口不易愈合。有时伤口看起来似乎可以长好，但由于伤口收缩障碍和上皮增生不良，仍然难以愈合。因此，只要全身情况允许，早期手术，用血供良好的组织覆盖，是治疗放射性溃疡的有效途径。保守治疗可以选用贝复剂（图3），抗氧自由基药物SOD等，均需要注意防止活性因子的失活。
　　6、漏出性溃疡
　　静脉点滴外漏引起的溃疡根据漏出药物的性质不同，治疗有所差异。一类是电解质或高渗糖大量外漏，可以造成皮肤溃疡，但由于电解质溶液本身没有细胞毒性，溃疡一般不会很深，经换药或清创植皮多可以痊愈。另一类是抗癌药物，特别是丝裂霉素，阿霉素等细胞毒性大，溃疡较深，局部细胞分裂障碍，伤口不易愈合。常需要切除坏死组织后植皮或皮瓣移植（图4）。
　　7、Werner 综合症
　　Werner 综合症是比较少见的全身性疾病，除有难治性溃疡外，伴有早衰性外貌，白内障，皮肤硬化等表现。保守治疗无效，需要植皮或皮瓣移植。采用局部皮瓣时，需要注意动脉硬化和皮肤硬化。