如何治疗先天性主动脉缩窄症

　　先天性主动脉瓣狭窄是由于主动脉瓣先天发育异常所致的左心室流出道梗阻性心脏病，约占先天性心脏病的3～6％[1]。大多数先天性主动脉瓣狭窄患者在儿童时期并不出现临床症状，而大约10％的重症主动脉瓣狭窄患者在新生儿或婴儿早期就出现心功能不全的表现，甚至心原性休克，需要早期进行治疗[2]。经皮球囊主动脉瓣成形术（percutaneous balloon aortic valvuloplasty，PBAV）是治疗小儿先天性主动脉瓣狭窄的有效手段之一，我国自1989年开展了该项技术，但手术数量有限，尤其是新生儿和小婴儿重症AS的球囊扩张术，手术风险大，并发症和死亡率高，国内尚未见报道。本研究就我院近年对小婴儿先天性重症主动脉瓣狭窄开展的PBAV术进行分析和总结。
　　资料与方法
　　1、研究对象：随机入选2010年6月至2011年3月收治的符合纳入条件的重症主动脉瓣狭窄小婴儿。纳入标准：年龄3个月以下的重症主动脉瓣狭窄患者。重症主动脉瓣狭窄定义为主动脉瓣狭窄同时合并左心室扩大和左心功能不全。排除标准：合并二尖瓣狭窄、左心室发育不良、主动脉瓣环发育不良，合并动脉导管未闭以外的其他心血管畸形。入选患者的法定监护人均签署知情同意书。共有4例患儿纳入本研究。
　　2、术前评估：术前常规行X线胸片、心电图以及超声心动图检查。超声心动图主要评估主动脉瓣叶情况、主动脉瓣环直径、二尖瓣瓣环直径、左心室大小、左心收缩功能、主动脉瓣反流及其程度、是否合并主动脉缩窄及其他心脏畸形，超声多普勒测量主动脉瓣跨瓣收缩期峰压差。行动脉血气分析和血电解质检查，了解是否存在酸碱和水电解质失衡。
　　3、术前调整：对于合并左心功能不全的重症主动脉瓣狭窄患者，术前应用正性肌力药物和利尿剂。对于依赖动脉导管开放维持有效体循环的危重新生儿主动脉瓣狭窄，静脉应用前列腺素E2以维持动脉导管开放。合并呼吸或循环衰竭的重症患者，应用机械通气。维持水、电解质平衡和酸碱平衡。
　　4、PBAV方法[3]：常规经皮股动、静脉插管，肝素100 U/kg抗凝。先行右心导管检查，然后经股动脉插入猪尾巴导管达升主动脉。先行升主动脉测压，并行升主动脉造影，观察主动脉反流及瓣口负性射流，测量主动脉瓣环的直径。根据所测主动脉瓣环直径，准备好合适的球囊扩张导管。取软头导丝经猪尾巴导管或端孔导管直接插至左心室，循导丝插入导管。导管入左心室后撤去导丝，留置导管于左心室。先测量左心室压力及跨瓣收缩期峰压差，然后从导管内插入260 cm长J形加硬导丝至左心室内。循导丝插入球囊扩张导管，当球囊中央恰骑跨于主动脉瓣口时，扩张球囊至腰凹消失，随即快速吸瘪球囊。如此重复数次，每次间隔5 min左右。术中密切注意心率、心律和血压的变化。PBAV术后行心导管检查，重新测量跨瓣收缩期峰压差，并行升主动脉造影，评价主动脉瓣狭窄解除的程度及是否发生或加重主动脉瓣反流。术毕局部压迫止血。术后即刻再次行超声心动图检查，了解有无心包积液及主动脉瓣反流情况，测量跨瓣收缩期峰压差和左心室射血分数（left ventricular ejection fraction ，LVEF）。
　　5、随访：PBAV术后1个月进行随访，复查X线胸片，心电图和超声心动图。
　　6、统计学分析：采用SPSS 16.0软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，多组间的比较采用单因素方差分析，两组间的比较采用LSD-t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
　　结果
　　1、一般情况：4例患儿手术时日龄（50±25） d（34～87 d），男性3例，女性1例，体质量（3.89±0.85） kg（2.8～4.8 kg）。患儿入院时都有不同程度的气促、纳差、吃奶停顿、心率增快、肝脏增大等心功能不全的表现，超声心动图测量LVEF均低于50％。入院后予多巴胺、多巴酚丁胺等强心及呋塞米、螺内酯等利尿处理，术前心功能及LVEF改善。1例患者术前合并呼吸衰竭，予机械通气。2例患者合并酸中毒和水电解质失衡，予纠酸及补充电解质。4例患者心电图都有左胸导联ST段压低、T波倒置等心肌劳损表现。超声心动图检查显示：主动脉瓣膜为功能性二叶瓣3例，三叶瓣1例；心包积液3例；无二尖瓣狭窄、左心室发育不良及主动脉瓣环发育不良。
　　2、PBAV的疗效：4例患者术前主动脉瓣环直径（8.2±0.9）mm，球囊直径/瓣环直径比值为0.92±0.06（0.86～1.0），球囊长度为20～40 mm，均成功进行了PBAV。超声多普勒测量的跨瓣收缩期峰压差由术前的（60.6±15.2） mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）下降至术后即刻的（29.5±8.0） mm Hg（P＜0.01）；LVEF术前为（47.6±7.5）％，术后即刻为 （52.2±18.9）％（P＞0.05）。术后即刻超声心动图显示，主动脉瓣反流为轻微～轻度。2例患儿在球囊扩张时出现严重的心动过缓，予1：10000肾上腺素静脉推注和心肺复苏后，心率恢复正常，未发生其他严重并发症。
　　4例患儿在术后1个月均进行了随访。超声心动图显示，跨瓣收缩期峰压差为（36.5±11.0） mm Hg，显著低于术前（P＜0.05），与术后即刻比较则差异无统计学意义（P＞0.05）；LVEF为（81.0±1.1）％，显著高于术前和术后即刻（P均＜0.01）；主动脉瓣反流为轻微～轻度。所有患儿均无心功能不全表现，不需要再次进行介入治疗或外科手术（表1）。
　　表1 4例重度主动脉瓣狭窄小婴儿介入治疗前后的资料
　　例号
　　术前
　　术后即刻
　　术后1个月
　　跨瓣收缩期峰压差（mm Hg）
　　超声心动图  心导管
　　LVEF（％）
　　跨瓣收缩期峰压差（mm Hg）
　　超声心动图  心导管
　　LVEF
　　（％）
　　AI
　　跨瓣收缩期峰压差a
　　（mm Hg）
　　LVEF
　　（％）
　　AI
　　1
　　79.6      80.0
　　39.3
　　44.6
　　49.3
　　57.0
　　20.6      24.0
　　24.7
　　轻微
　　20.4
　　81.8
　　轻度
　　2
　　49.8     47.0
　　26.0     无b
　　67.7
　　轻微
　　39.6
　　80.2
　　轻微
　　3
　　46.9     63.0
　　32.3     29.0
　　58.9
　　轻微
　　45.0
　　79.9
　　轻度
　　4
　　65.9     45.0
　　39.2    无b
　　57.6
　　轻度
　　40.9
　　82.1
　　轻度
　　注：a采用超声心动图测量；b由于术后心肺复苏，术后未采用心导管测量跨瓣收缩期峰压差；LVEF：左心室射血分数；AI：主动脉瓣反流；1 mm Hg=0.133 kPa
　　讨论
　　新生儿和小婴儿的重症主动脉瓣狭窄在病理生理、临床表现以及处理原则等方面，与年长儿及成人患者存在很大差异。左心室流出道严重梗阻继发的左室心肌肥厚使心肌耗氧量增加。此外，过高的收缩压对心内膜下心肌具有压迫作用，从而影响心肌供血，产生心内膜下心肌缺血，而心肌缺血导致心肌纤维化、左心室扩张、左心衰竭等一系列变化。新生儿危重主动脉瓣狭窄时体循环常依赖动脉导管维持，动脉导管自行关闭可导致循环衰竭，甚至死亡[4]。
　　对于儿童先天性主动脉瓣狭窄患者，通常采用主动脉瓣跨瓣收缩期峰压差评估主动脉瓣狭窄的程度，如果心导管检查跨瓣收缩期峰压差大于50 mm Hg，可作为介入治疗或外科手术的指征。但是，对于新生儿或婴儿主动脉瓣狭窄患者，如果合并左心室扩大、左心室功能不全，或者体循环依赖动脉导管开放，无论跨瓣收缩期峰压差的水平如何，均应考虑进行介入治疗或外科手术[5]。在本研究中，4例患者均为重症主动脉瓣狭窄，其中2例患者术前跨瓣收缩期峰压差虽然低于50 mm Hg，但存在明显心功能不全，LVEF低于50％，在左心功能不全的情况下跨瓣收缩期峰压差并不能准确地反映主动脉瓣狭窄的程度，往往会低估主动脉瓣狭窄的严重程度。上述2例患者通过二维超声心动图检查证实主动脉瓣在形态上存在严重狭窄，同时在临床上有左心功能不全的表现，因此诊断为重症主动脉瓣狭窄，并选择了PBAV治疗，2例患者术后由于瓣膜狭窄的解除，心功能得到了明显的改善。
　　新生儿和小婴儿的重症主动脉瓣狭窄解剖变异大，需要根据具体情况选择合适的手术方法。在术前的超声心动图检查中，需要测量二尖瓣瓣环直径、左心室直径和主动脉瓣环直径。如果存在明显二尖瓣和左心室发育不良，应选择Norwood手术[6]，并按照单心室进行处理；如果二尖瓣和左心室发育尚好，而主动脉瓣环发育不良，可考虑进行Ross+Konno手术；如果二尖瓣、左心室和主动脉瓣环均发育良好，可选择PBAV或外科瓣膜交界切开术[7]。在本研究中，所有患者术前都通过超声心动图对二尖瓣、左心室和主动脉瓣环的发育情况进行了评估，并将二尖瓣狭窄、左心室发育不良以及主动脉瓣环发育不良作为排除标准，入选的4例患者二尖瓣、左心室和主动脉瓣环均发育良好，所以选用PBAV，并取得了理想的治疗效果。
　　新生儿和小婴儿重症主动脉瓣狭窄患者的病情往往比较危重，常合并心功能不全，甚至心原性休克，并可合并呼吸衰竭、酸碱和水电解质平衡紊乱，术前应进行系统的评估。对于心功能不全的患者，需采用正性肌力药物和利尿剂；对于体循环依赖于动脉导管开放的危重新生儿主动脉瓣狭窄患者，可应用前列腺素E2维持动脉导管的开放，以维持有效的体循环血流量；对于呼吸或循环衰竭的患者，应采用机械通气；对于合并酸碱或水电解质紊乱的患者，应及时进行纠正。本研究4例患者都合并不同程度的心功能不全，入院后予强心及利尿处理，术前心功能及LVEF得到一定程度的改善。1例患儿术前合并呼吸衰竭，予机械通气。2例患者合并酸中毒和水电解质失衡，予纠酸及补充电解质。这些措施有利于改善患儿的全身状况，为PBAV创造更好的手术条件。
　　新生儿和小婴儿PBAV的并发症发生率和病死率较年长儿高。早期的回顾性研究中，由于左心室穿孔、严重主动脉瓣反流以及操作时间过长引起败血症等原因，手术死亡的发生率高达9％[8]。由于技术的进步，采用目前的诊断工具和导管技术，以往的很多并发症是可以预防和避免的。最近的一项大样本的研究显示，新生儿PBAV的早期病死率约4％，中重度主动脉反流的发生率为15％，左心室和主动脉瓣环发育小是影响长期存活率的危险因素，而大的球囊直径/瓣环直径比值是发生主动脉反流的危险因素[9]。本研究采用的球囊直径/瓣环直径比值为0.86～1.0，在球囊扩张术后，主动脉瓣跨瓣收缩期峰压差显著降低，患儿心功能状态明显改善，术后1个月随访跨瓣收缩期峰压差均≤45 mm Hg，LVEF恢复至正常水平，所有患儿均无心功能不全表现，随访时都不需要再次进行介入治疗或外科手术。除了2例患者在术中出现严重心动过缓外，未发生其他严重并发症，术后主动脉瓣反流仅轻微～轻度。
　　在本研究中，4例重症主动脉瓣狭窄小婴儿在PBAV术后均获得较好的近期效果，术前患者的选择和全身状况的调整是手术成功的重要前提，选择合适大小的球囊导管是保证手术疗效和减少主动脉瓣反流的关键因素。研究表明，在不合并主动脉瓣环和左心室发育不良的情况下，PBAV对于小婴儿重症主动脉瓣狭窄是一种安全、有效的治疗手段。但对于大多数主动脉瓣狭窄患者，PBAV仍只是一种姑息治疗手段[10]。