纤维内镜检查所见的儿童鼻、咽、喉疾病

　　临床资料
　　1、对象：收集从2005年4月到2007年1月在我科就诊的需接受纤维内镜检查的1112例患儿，其中男性689例，女性423例，年龄从4天到15岁，平均年龄4、23岁。按年龄段分成0-3岁组，3-7岁组，7-15岁组。
　　2、检查方法：日本产Olympus儿童型光导纤维内镜，Olympus内窥镜摄像系统，Sony显示器。纤维内镜的消毒采用戊二醛浸泡消毒。检查前无须禁食，禁水，每个患儿0、5％的麻黄素双侧鼻腔收敛三次，1％丁卡因喷雾双侧鼻腔、咽部、下咽部三次。患儿取仰卧位，检查者位于患儿头端，纤维喉镜由鼻腔进入，依次观察鼻腔、鼻咽部、口咽部、喉咽部、喉部的情况。
　　3、检查结果：
　　在0-3岁组的患儿中，以喉部疾病为主，共33例（占本组病例的58、93％），其中又以喉炎和单侧声带麻痹，固定为主（其中3例为先天性心脏病术后），分别为18例（占32、14％），5例（8、93％），其次为喉部囊肿，喉乳头状瘤，喉部畸形，舌根部囊肿，喉蹼。23例（占41、07％）为腺样体中-重度肥大（详见附表1）。
　　在3-7岁组的患儿中，以腺样体中-重度肥大为主，共637例（占本组病例的73、64％）。喉部疾病128例，其中以声带小结和喉炎为主，其次为声带息肉（详见附表2）。
　　在7-15岁组的患儿中，以鼻腔和喉部疾病为主。腺样体中-重度肥大只有42例（占21、99％）。鼻腔疾病以鼻窦炎为主，48例（占25、13％），鼻息肉仅5例（占2、62％）。喉部疾病96例，其中也以声带小结和喉炎为主，其次为声带息肉（详见附表3）。
　　4、讨论：
　　小儿纤维内镜管径细小，头部柔软，上，下弯曲分别可达1200左右，亮度强，视野大，视角750，可全面观察鼻、咽、喉的情况〔6〕。已有文献报道〔7〕，检查前给予患儿充分的局部麻醉，并经医师的合理的心理干预，加上娴熟的操作技术，患儿大多耐受性良好，极少数不能很好配合的患儿在家长一定程度的强制和配合下也能完成检查，纤维喉镜检查在儿童中的使用是安全的。本文的1112例受检患儿中，只有3例检查后出现鼻出血情况，无1例出现喉水肿，喉痉挛。
　　近年来，儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）受到越来越多的家长和耳鼻咽喉医师的重视〔2〕。儿童OSAHS的主要病因为腺样体和/或扁桃体肥大〔3〕。以往常规采用鼻咽侧位片检查腺样体大小，阻塞气道程度。近年来，我们应用儿童纤维内镜检查腺样体。参考邹明舜〔4〕提出的测量腺样体大小的标准，结合纤维内镜检查的结果，我们将纤维内镜下检查的腺样体大小分为三度，轻度：腺样体阻塞后鼻孔1/3-1/2；中度：腺样体阻塞后鼻孔1/2-2/3，突入鼻腔中；重度：腺样体阻塞后鼻孔2/3-4/5，并明显突入鼻腔中。腺样体中-重度肥大者，结合临床症状可考虑接受手术治疗。本文发现腺样体中-重度肥大，有手术指征的在各年龄组的儿童中均存在，而以3-7岁组最多，所占比例最高，为73、64％，0-3岁组和7-15岁组分别为41、07％和21、99％。由于部分家长对放射摄片有拒绝的心理及考虑到经济因素，所以在本文中未能将所有中、重度的OSAHS 患儿纤维内镜下检查的结果与鼻咽部侧位片的结果进行对照，比较。但是发现35例鼻咽侧位片显示腺样体肥大，阻塞气道2/3以上，纤维内镜检查也发现腺样体中、重度肥大，另有19例在外院或本院鼻咽侧位片显示腺样体轻-中度肥大，无手术指征，因在门诊保守治疗一段时间，打鼾，憋气症状无明显缓解，再行纤维内镜检查发现腺样体有中度以上的肥大，且发现最肥大，阻塞的部位往往是在后鼻孔，所有患儿都在以后的手术中证实了纤维内镜检查的结果。因为鼻咽侧位片是二维的，由于摄片时的体位，不能完全显示腺样体的三维形状和大小〔7〕。与其比较，认为纤维内镜检查有下列优点：（1）方法简便，只需表面麻醉，适用年龄广。（2）基本属于无创伤检查方法，仅会造成鼻腔黏膜的轻度擦伤，出血；（3）直观、立体地观察腺样体肥大的程度、形状，突入鼻腔，阻塞后鼻孔的程度。
　　学龄及学龄前儿童声嘶较多见，且不能配合间接喉镜检查。还有部分婴儿因喉喘鸣来就诊的，临床医生多凭借临床表现将其诊断为先天性单纯性喉喘鸣，容易引起误诊，延误最佳的治疗时机。富建华等〔5〕在他们的研究中发现先天性单纯性喉喘鸣的误诊率高达50％，建议将喉镜检查作为其筛选的方法。应用小儿纤维内镜检查可直接发现喉部畸形，肿块及会厌运动的情况。本文以喉喘鸣就诊的都是0-3岁组患儿，共7例发现异常，其中喉部畸形2例，喉部囊肿3例，舌根部囊肿2例。并且都通过手术完全缓解喉喘鸣的症状，说明纤维内镜在婴儿喉喘鸣的鉴别诊断中有很大的应用价值。本组有5例患先天性心脏病的患儿出现声嘶（3例是尚未接受心脏手术的，2例是心脏手术术后的），在纤维内镜中均发现有单侧声带麻痹，固定，这为先天性心脏病的外科手术提供了辅助信息。
　　据文献报道〔1，6〕，有关儿童声音嘶哑的主要原因是喉炎，声带小结，本文三组患儿的检查结果与文献报道相符合。0-3岁组喉炎18例，占32、14％，未发现声带小节和息肉的病例；3-7岁组，喉炎56例，占6、47％，声带小结71例，占8、21％，声带息肉仅1例，占0、12％；7-15岁组喉炎28例，占14、66％，声带小结61例，占31、94％，声带息肉仅7例，占3、66％。
　　利用纤维内镜能明确而清晰地显示鼻腔的病变。本文在7-15岁组发现5例鼻息肉的患儿（3例后鼻孔息肉，2例中道小息肉），而这5例患儿在门诊前鼻镜检查时均未发现有鼻息肉。还有部分患儿是因为分泌性中耳炎反复复发而接受检查，也发现在很大程度上存在腺样体肥大，说明腺样体肥大与分泌性中耳炎有较大的关联性〔2〕。
　　总之，纤维内镜应用于儿童鼻腔，鼻咽部，喉部疾病的检查，安全、迅速、直观，患儿痛苦小，在门诊诊断应用价值大。