POEM与腹腔镜海勒手术的优势和劣势

经口内镜肌切术（POEM治疗胰腺失弛缓症）与腹腔镜Heller手术不同，它是在食道表层（粘膜）开一个 "窗口"，然后沿食道间质层（粘膜下层）直视切开食道周围肌肉，并使用金属夹关闭表层裂口。经口内窥镜肌切术（POEM）的过程：1）麻醉：病人在气管插管下进行全身麻醉。2) 食管粘膜层剥离：在胃食管交界处（GEJ）上方8-10厘米处，在食管右后壁进行粘膜下注射。用Hook刀纵向切开约2厘米，露出粘膜下层。3) 粘膜下层的分离。用Hook刀从上面沿食道分离粘膜下层，在分离粘膜下层的同时进行粘膜下注射。分离粘膜下层是为了避免粘膜层的破损和穿孔，特别是在胃底区域。4）环形肌肉解剖：在胃镜直视下，应用TT刀从GEJ上方7-8cm处纵向解剖环形肌肉至GEJ下方2cm。5）用金属夹子关闭粘膜层的切口。这表明这种方法有一定的局限性和一些手术并发症，如食管或胃穿孔和术后复发。由于胰腺失弛缓症患者的食管壁因长期炎症而变厚，与周围组织粘连严重，POEM容易出血，缝合困难，有的患者手术时间长达12小时（我们曾有患者找过），达不到预期的手术效果，需要再次手术治疗。采用POEM微创治疗可以短期缓解贲门失弛缓症（AC）患者的吞咽困难，但长期效果及其远期并发症仍需进一步跟踪。目前，我科已治疗8例POEM后效果不理想的患者。尤其是贲门失弛缓症持续时间长、食管严重扩张和食管变形的患者，POEM的效果很差。
胸腔镜或腹腔镜下食管和贲门肌切开术治疗贲门失弛缓的优点是，食管下段和贲门肌切开剥离比较充分，术后效果好，如果附加部分胃底折叠术，术后发生反流的机会小。手术切除在技术上是成熟的，手术时间也很短，通常为0.5-1小时。术中我们通常配合胃镜检查，可以起到两个作用：一是术中胃镜检查可以帮助外科医生了解肌层的切开程度是否达到要求；二是食管下段和贲门肌层切开后通过术中胃镜检查可以明确是否有粘膜损伤，如果有粘膜损伤可以在腔镜下修复，避免食管或胃穿孔的发生。
每种方法都有其优点和缺点，因此，我们要正确看待经口内镜肌切术（POEM）治疗贲门失弛缓症这项技术，不要盲目追求，夸大其词，过分强调这项技术的优点，避谈其局限性。科学是严谨的，要实事求是!