做心脏康复的必要性在哪里？
心脏康复是指综合运用医学和相关学科方法，通过有处方的运动锻炼、控制疾病危险因素的健康教育以及心理、营养、职业和社会咨询指导等手段，帮助心脏病患者缓解症状，改善心血管功能，在生理、心理、社会生活、职业和娱乐等方面重新获得正常或接近正常的理想状态，提高生活质量，使心脏病患者重返社会；同时积极干预各种危险因素，阻止或逆转疾病的发展过程，减轻功能障碍，减少再次发生心血管意外的危险，降低死亡率。运动疗法是心脏病康复方案的核心。
对于心脏病患者来说，除了客观存在的疾病产生的功能障碍之外，患者还会产生各种主观的心理障碍。他们常常不敢活动，认为自己变成了离开他人就不能生活的“没用的人”，“残疾人”，因而心情抑郁，甚至陷于绝望之中。患者周围的家属、同事，尤其是对心脏病的治疗和康复不甚了解的医务人员，往往从善良的愿望出发，劝说患者不恰当的“休养”、“静养”或卧床，从而加重了心脏和整个身体功能的“废用”状态。研究证明：7~10天的卧床休息，循环血容量减少700~800ml，出现直立性低血压和反射性心动过速；三周的卧床休息，体力工作能力降低20％ ~ 25％；低血容量可增加血粘度，易发生血栓栓塞；大约1/3心肌梗死病人卧床休息时，下肢静脉易形成凝血块；肺容量、肺活量降低，肺通气功能降低；氮和蛋白质负平衡对心肌坏死的愈合不利；肌肉体积和肌肉收缩力降低。如果病人卧床休息1周，肌肉收缩力减少10％ ~ 15％。当完成一定量工作时，其肌肉耗氧量较有训练者的肌肉耗氧量多而且肌肉收缩能力差。近期心肌梗死病人，由于心肌缺血和氧运输系统受损，在承受较大耗氧活动时易发生意外。另外，长期卧床会产生或加重焦虑和压抑等心理反应。也有个别患者、家属和医务人员，不了解心脏疾病的突发危险，抱着满不在乎的态度，让患者盲目从事心脏和体力所不及的活动，结果使病情加重，甚至引起心脏病的发作（如心绞痛发作或出现心肌梗死等）。
现代心脏康复的理论和实践开始于20世纪50年代欧美发达国家对冠心病的研究，我国现代心脏康复医学也从80年代开始逐步开展。经过几十年的发展，心脏康复医学已与心脏病预防医学和临床医学具有同等重要的地位，是对所有心脏病患者都有益的医学模式的重要组成部分。大量研究证实：运动锻炼能改善冠状动脉血流，改善心肌血管侧枝循环，增加心肌供氧；减少冠状动脉血栓形成的危险性；提高心血管的工作效率和冠状血流的储备能力, 增加冠心病患者的心脏功能容量；增强冠心病患者的心功能；改善患者的症状；增加肌力；运动降低儿茶酚胺水平和减少肾上腺素分泌，可使心律失常发生的易感性降低，从而避免发生严重心律失常如心室纤维颤动；减少冠心病危险因素，包括改善血脂，降低血压，改善胰岛素抵抗和糖尿病患者病情；改善精神心理状态。心肌梗死康复治疗后致死性心梗发生率降低25％，冠心病意外再发危险减少约20％。
心脏康复的对象有哪些？
心脏康复的适应症包括：隐匿型冠心病患者；稳定性心绞痛患者；急性心肌梗死无合并症或合并轻、中度心功能不全者；慢性心力衰竭患者；风湿性心脏病患者；心肌病患者；安装心脏起搏器者；经皮冠状动脉腔内成形术或支架置入术后患者；冠心病搭桥术后患者；心瓣膜置换术后患者；心脏移植术后患者。
禁忌证包括：不稳定性心绞痛；血流动力学不稳定，包括血压异常、严重心律失常、心衰或心源性休克；严重合并症，包括体温超过38℃，急性心肌炎或心包炎，未控制的糖尿病，血栓或栓塞；手术切口异常；出现新的心电图心肌缺血改变；患者不理解或不合作康复治疗。
怎样进行心脏康复？
下面重点介绍冠心病急性心肌梗死患者的康复程序，其他心脏病康复的基本原则与之相同。
1、介绍几个概念
① 代谢当量（METs）：人体活动所需要的能量绝大部分来自碳水化合物和脂肪的氧化，因而能量的释放是以氧的消耗为基础的，故可用耗氧量表示运动强度，耗氧量越多，运动强度越大。目前大多采用运动心肺功能仪直接测定活动状态耗氧量，由于耗氧量与体重有关，所以常用其绝对值表示（ml/(kg.min)）。在安静状态下，机体平均每分钟的耗氧量为3.5ml/kg, 即为1 MET。在不同活动时的耗氧量以3.5ml/(kg.min)的倍数计算，即可以精确地量化体力活动的容量和心脏功能容量，定量地确定各种日常生活活动和生产劳动时的能量消耗，指导患者的日常活动和职业性活动，并可以对患者进行危险性分层，指导患者进行康复运动训练。例如一个急性心肌梗死后患者的心脏功能容量是5METs，相当于安静坐位时耗氧量的5倍，即为17.5ml/(kg.min)，相当每公斤体重每分钟17.5毫升的耗氧量，表示他的心脏能够承受5倍于安静坐位时耗氧量的活动或运动，那么整理床铺这样的家务活动（平均能量需求3.4METs）对他来说是可以胜任的，而提20公斤重物上楼（平均能量需求7.1METs）显然是力不能及和危险的。
②主观劳累程度分级（RPE）：是瑞典人Gunnar Borg提出的，将患者主观劳累感觉分成15个等级（表1）。它就像一把尺，左端是6代表运动强度非常轻，右端是20代表非常累。RPE提供了一种有效的和可信的即时用力的指数，即使在使用某些影响心率的药物时，仍能很好地反映运动强度。
2、康复评定
① 运动试验：心脏康复评定的运动试验常采用心肺运动仪进行气体代谢运动试验，直接测定运动过程中氧和二氧化碳浓度的变化、代谢当量等指标。分级康复运动试验在冠心病康复医疗期间不仅是安全和可行的，而且是必须的。第一次大多在出院前，以后根据情况每2-3周进行一次。此试验的目的主要是了解患者的体力活动能力，以便制定和调整康复运动处方，指导康复过程中的体力活动，判定康复疗效，预告未来的危险性和预后，决定是否恢复工作。
②危险性分层：对急性心肌梗死患者进行危险性分层是运动康复训练的基础。根据患者的临床特点，将冠心病急性心肌梗死患者分为低危层、中危层和高危层。
低危层（每一项都存在时为低危）：住院时无临床并发症；无心肌缺血的证据；心脏功能容量≥7METs；左室功能正常（LVEF≥50％）；无休息或运动引起的复杂心律失常。
中危层（不符合典型的低危或高危者设为中危）：ST段呈水平型或斜下型压低≥2mm；冠状动脉核素心肌灌注显像异常为可逆性的；左室功能中等或较佳（LVEF35％--49％）；心绞痛发作的形式改变或新近发生心绞痛。
高危层（任意危险因素存在时为高危）：以前或新近心肌梗死波及左室≥35％；休息时LVEF<35％；运动负荷试验时收缩压下跌或收缩压上升≤10mmHg；入院后缺血性胸痛持续或反复发作≥24h；心脏功能容量＜5METs，运动试验时伴有低血压反应或ST段下降＞1mm；住院期间有充血性心力衰竭症状；在峰值心率≤135次/min时ST段压低≥2mm；休息或运动引起的复杂室性心率失常。
按照冠心病人发生心肌梗死、死亡的危险程度进行分层，对于判断预后、指导二级预防、治疗、康复运动有重要意义。例如心肌梗死低危患者多可顺利完成较短的康复程序，出院后的康复活动一般无需心电监护；而高危患者的康复活动必须在连续的心电监护下进行。
此外需要补充说明的是：年龄大于70岁时危险性更大；心肌缺血发作（心绞痛或无症状性）程度重、持续时间长、对内科治疗反应差者，危险度更高；陈旧性心肌梗死患者的危险性更大，若心绞痛是由非梗死区心肌缺血所致时应视为高危组；合并其他器质性疾病如高血压病、未控制的糖尿病、慢性阻塞性肺病、肾功能衰竭等也明显影响患者的中、远期预后，使危险性上升；应用有可能引起低血钾的排钾、排镁类药物合并应用抗抑郁药或抗精神病药时应列为中危，出现低血钾时为高危。
3、康复治疗
急性心肌梗死的康复治疗分为3期：住院期康复（I期）、出院后康复（II期）、慢性冠心病或慢性期康复（III期）。
3.1 住院期康复（I期）
本期康复在急性心肌梗死2周以内进行。包括在心脏监护病房和普通病房两个阶段。适应证为患者生命体征稳定，无明显心绞痛，安静心率110次/min，无心衰、严重心律失常和心源性休克，血压基本正
常，体温正常。禁忌证是指不稳定性心绞痛；血流动力学不稳定，包括血压异常、严重心律失常、心衰或心源性休克；严重合并症，包括体温超过38℃，急性心肌炎或心包炎，未控制的糖尿病，血栓或栓塞；手术切口异常；出现新的心电图心肌缺血改变；患者不理解或不合
作康复治疗。本期的康复目标是使患者和家属了解冠心病的有关知识；消除恐惧，增强信心；早期开始身体活动, 保持现有的功能水平，防止废用，改善体力，逐渐过渡到出院时日常生活自理，或可以按正常节奏连续行走200米或上下1-2层楼而无症状和体征，运动能力达到2-3METs。
以下为急性心肌梗死I期康复治疗程序，每一阶段1~2天，7~14天出院，可以作为参考：
第1阶段：床上练习腹式呼吸10分钟，每日1次。非抗阻腕关节和踝关节主动或被动活动10次，每日1次。床上靠坐5分钟，每日1次。宣教和心理调整包括介绍心脏监护室，个人有紧急情况时的处置，如有必要时需要的社会服务。
第2阶段：床上练习腹式呼吸20分钟，每日1次。非抗阻腕关节和踝关节主动或被动活动20次，每日1次。抗阻腕关节和踝关节活动10次，每日1次。床上靠坐10分钟，每日1次。床上不靠坐5分钟，每日1次。宣教内容包括介绍康复小组，康复程序，戒烟，发宣传资料，并准备转入一般病房。
第3阶段：床上练习腹式呼吸30分钟，每日1次。非抗阻腕关节和踝关节主动活动30次，每日1次。抗阻腕关节和踝关节活动20次，每日1次。非抗阻膝关节和肘关节活动10次，每日1次。在帮助下自己进食、洗漱和坐厕。床上靠坐20分钟，每日1次。床上不靠坐10分钟，每日1次。床边有依托坐5分钟，有依托站5分钟。宣教内容包括介绍正常心脏的解剖和功能, 动脉硬化的发生等内容。
第4阶段：床上练习腹式呼吸30分钟，每日2次。非抗阻腕关节和踝关节主动活动30次，每日2次。抗阻腕关节和踝关节活动30次，每日1次。非抗阻膝关节和肘关节活动20次，每日1次。抗阻膝关节和肘关节活动10次，每日1次。独立进食，在帮助下洗漱和坐厕。床上靠坐30分钟，每日1次。床上不靠坐20分钟，每日1次。床边有依托坐10分钟，无依托坐5分钟，有依托站10分钟，无依托站5分钟，每日1次。床边行走5分钟，每日1次。进行冠心病危险因素及其控制的宣教。
第5阶段：抗阻腕关节和踝关节活动30次，每日2次。非抗阻膝关节和肘关节活动30次，每日1次。抗阻膝关节和肘关节活动20次，每日1次。独立进食、洗漱和坐厕。床上靠坐30分钟，每日2次。床上不靠坐30分钟，每日1次。床边有依托坐20分钟，无依托坐20分钟，有依托站10分钟，无依托站10分钟，每日1次。床边行走10分钟，走廊行走5分钟，每日1次。介绍健康合理饮食及能量消耗等方面的知识。
第6阶段：非抗阻膝关节和肘关节活动30次，每日2次。抗阻膝关节和肘关节活动30次，每日1次。独立进食、洗漱和坐厕。床上不靠坐30分钟，每日2次。床边有依托坐30分钟，无依托坐20分钟，有依托站30分钟，无依托站20分钟，每日1次。床边行走20分钟，走廊行走10分钟，每日1次。下一层楼1次。宣教内容包括心脏病再发时的处理，用药，运动，手术以及对症处理，回家后家庭和社会的调整。
第7阶段：抗阻膝关节和肘关节活动30次，每日2次。独立进食、洗漱和坐厕。床边有依托坐30分钟，每日2次。无依托坐30分钟，无依托站30分钟，每日1次。床边行走30分钟，走廊行走20分钟，每日1次。下一层楼每日2次，上一层楼每日1-2次。进行出院前教育，包括出院后有关药物、饮食、活动自我监测、心理调整、家庭生活、复工问题，回归社会等方面的建议。
需要注意的是康复治疗方案必须根据患者个体化的原则制订。对无并发症或并发症已经得到控制且病情稳定的患者，在进行有关知识宣教的同时，按照康复程序逐渐开始低负荷（1-2METs）的活动，如肢体被动运动和主动运动、床上或床边洗漱、进食等。在转入普通病房后，逐渐开始步行、上下楼梯、踏车等活动。早期活动动作要缓慢进行，时间要短，逐渐增加活动量，直到完成整个康复程序。患者在训练过程中没有不良反应，运动心率增加<10次/min，次日训练可以进入下一阶段。运动中心率增加在20次/min左右，则需要继续同一级别的运动。心率增加超过20次/min或出现任何不良反应，则应该退回到前一阶段运动，甚至暂时停止运动训练。本期所有的康复活动必须有医务人员在场，每项活动前、活动过程中和活动后都需进行血压和心电监护，并注意患者的症状和体征。
3.2 出院后康复（II期）
自患者出院开始，至病情完全稳定为止，时间为6-12周。本期的适应证与禁忌证与住院期相似，患者运动能力达到3METs以上，病情稳定。
出院后，由于失去了医务人员在场的安全感，有的患者对独立进行日常生活活动产生恐惧感，如果再有偶发的身体不适，常加重这种不安和恐惧，而使患者停止康复活动，不利于恢复。所以本期的康复目标是使患者适应出院后的生活，安定情绪，逐步恢复一般日常生活活动能力，包括轻度家务劳动、娱乐活动等，提高生存质量,并尽早地恢复工作。运动能力达到4-6METs。
康复方案包括室内外散步，太极拳，家务劳动，厨房活动，园艺活动或在邻近区域购物等。活动强度为40％-50％最大心率，活动时主观劳累程度不超过13-14；活动时间逐渐达到20-30min；运动频度逐渐达到每周3-4次。一般活动无须医学监测。在进行较大强度活动时可由有经验的康复治疗人员观察数次康复治疗过程，以确立安全性。无并发症的患者可在家属帮助下逐步过渡到无监护活动。注意此期活动时不可有气喘和疲劳，禁止过分用力。每周需要门诊随访1次。任何不适均应暂停运动，及时就诊。在可以顺利爬二楼（1min左右）或步行1km以上（4.5-5.5METs）的情况下，可以逐步恢复性生活。对于中、高危患者或在增加运动负荷后出现较明显异常者，特别是在试图增加运动量、运动频率或延长运动时间时，则至少应每周3次到医院康复门诊进行医学监护下的运动训练。
以下为家庭活动方案，以供参考：
第1阶段：在家进行坐位活动。可以缓慢上下楼，但要避免任何疲劳。尽可能避免客人来访。个人卫生活动没有特殊限制，但要避免洗澡水过热，也要避免处于气温过冷过热的环境。可以洗碗筷、蔬菜、铺床、提2kg左右的重物。可以打扑克、下棋、看电视、阅读、针织、缝纫、短时间乘车。避免提举超过2kg的重物、过度弯腰、情绪沮丧、过度兴奋和应激。
第2阶段：可以外出理发，洗小件衣服或使用洗衣机（但不可洗大件衣物），晾衣服，坐位熨小件衣物，使用缝纫机，掸尘，擦桌子，梳头，简单烹饪，提4kg左右的重物。可以上下两层楼或可以步行1km而无任何不适时，可以恢复性生活。但是要注意采取相对比较放松的方式。在性生活之前可以服用或备用硝酸甘油类药物。在必要时可以先向有关医生咨询。可连续步行1km，每天1次，时间为10-15min。避免长时间活动、烫发之类的高温环境、提举超过4kg 的重物、以及参与涉及经济或法律问题的活动。
第3阶段：可以长时间熨烫衣物，铺床，提4.5kg左右的重物。进行轻度园艺工作，室内游泳，探亲访友。可连续步行1km，每次10-15min，每天1-2次。避免提举过重的物体和活动时间过长。
第4阶段：可以与他人一起外出购物，正常烹饪，提5kg左右的重物；家庭小修理，室外打扫；连续步行每次20-25min，每天2次。避免提举过重的物体和使用电动工具，如电钻、电锯等。
第5阶段：可以独立外出购物（使用手推车搬运重物），短时间吸尘或拖地，提5.5kg左右的重物；钓鱼，保龄球类活动；连续步行每次25-30min，每天2次。避免提举过重的物体。
第6阶段：清洗浴缸、窗户，可以提9kg左右的重物（如果没有任何不适）。平静的跳舞；外出野餐，去影院和剧场。步行列为日常生活活动，每次30min，每天2次。避免剧烈运动，如举重、挖掘等，以及竞技性活动，如各种比赛。
注意事项：（1）每阶段持续1-2周，注意循序渐进。（2）所有上肢超过头顶的活动均为高强度运动，应该避免或减少。（3）训练时要注意保持一定的活动量，但日常生活和工作时应采用能量节约策略，比如制定合理的工作或日常活动程序，减少不必要的动作和体力消耗等，以尽可能提高工作和体能效率。（4）活动应在无症状和不疲劳的前提下进行。活动时心率不超过100-110次/min。
本期康复通常需要6-12周。对于进展顺利、无异常表现的患者，约6-8周即可达到6METs的运动负荷并顺利地进入心脏康复的第III期。此后，患者大多可恢复到包括职业活动的正常社会生活中（包括性生活）。但也会有一部分患者，如中、高危层患者可能需要12周以上的时间才能达到6METs的指标。个别危险性很大的患者可能根本达不到这个标准而只能继续进行低水平的运动训练。
根据第II期末的运动耐受性运动试验的结果，由康复医师为患者制定出一个完整的高水平康复训练的运动处方，患者即可进入心脏康复的第III期。
3.3 慢性期康复（III期）
本期冠心病患者的病情处于较长期稳定状态，包括陈旧性心肌梗
死、稳定性心绞痛、隐性冠心病、经皮冠状动脉腔内成形术或支架置入术后，心脏移植术后、安装起搏器后等。康复程序一般设计为2-3个月，患者的自我锻炼应该持续终生。康复目标是巩固II期康复成果，进一步改善患者的心理状态和控制危险因素，提高体力活动能力和心血管功能，恢复发病前的生活和工作。
1、安全性 与运动危险有关的主要因素为年龄、心脏病病情和运动强度。冠心病训练时发生猝死的随机发生率预计为每8-16万运动小时1例。步行、骑车和活动平板时心源性猝死率最低。慢跑时猝死率较高，与运动强度有关。所有的人参加超过步行强度的运动锻炼（如慢跑）时，均应经过全面体格检查，冠心病人以及40岁以上正常人必须进行分级心电运动试验，以确立训练安全性。每次运动训练时必须要有热身活动、基本训练活动和整理活动3个阶段。训练时的心血管意外大部分发生在热身活动和整理活动时，对此应该有足够的认识。
2、训练原则
（1） 个体化原则：必须根据年龄、性别、心脏损害的部位和程度、相应的临床表现、整体的健康水平、危险因素的情况、目前的心脏功能容量、过去康复训练的种类和程度、过去的生活习惯和爱好、患者的心理状态及需求等，因人而异地制定康复方案。
（2） 循序渐进原则：先从低水平的运动训练开始，并根据患者的情况逐渐增加运动量。
（3） 持之以恒原则：训练效应的产生是量变到质变的过程，训练效果的维持同样需要长期的锻炼。停止运动2周后训练效果开始减退，停止运动5周后约有一半的训练效果消失。因此康复运动训练方案的目的是使患者终身坚持运动，即使在休假期间患者也应继续维持原来的运动方案或其他类似的活动。
（4） 兴趣性原则：兴趣可以提高患者参与并坚持康复治疗的主动性和顺应性。
（5） 全面性原则：将人作为整体全面看待。
3．运动处方的制定与实施 心脏病人进行康复运动必须制定运动处方，与药物处方一样要谨慎对待。运动处方是康复运动训练的指导原则，指导运动训练的形式和内容。运动处方包括运动方式、运动强度、运动时间、运动频率及注意事项。
（1）运动方式：包括有氧训练、力量训练、柔韧性训练、作业训练、医疗体操、太极拳等。心肌梗死后的康复训练一般采用大肌群、持续时间长、有节律的有氧运动，如快速行走、慢跑、阶梯、骑自行车和游泳等。运动形式可以分为：①间断性运动：指基本训练期有若干次高峰靶强度，高峰强度之间强度降低。例如对于运动试验中最高强度为10METs的患者，可以在训练中采用若干次8-9METs的强度，持续时间不超过2-3min。其优点是可以获得较高的运动强度刺激，由于高强度刺激的持续时间不长，所以不至于引起不可逆的病理性改变。主要缺点是需要不断调节运动强度，操作比较麻烦。②连续性运动：指训练期的靶强度持续不变，这是传统的操作方式，主要优点是简便，病人相对比较容易适应。
(2)运动量：运动量的基本要素为运动强度、运动时间和运动频率。运动量要达到一定的阈值才能产生训练效应。每周的总运动量（以热卡表达）应在700-2000cal（约相当于步行或慢跑10-32km）。运动量小于700cal只能维持身体活动水平，而不能提高运动能力。运动总量无明显性别差异。由于METs消除了体重影响，所以实际应用时多采用METs表达。热卡与METs的换算公式为：热卡=METs×3.5×公斤体重/200。那么多大的运动量才算合适呢？合适运动量的主要标志为：运动时稍出汗，轻度呼吸加快但不影响对话，早晨起床时感舒适，无持续的疲劳感和其它不适感。如果患者在运动中或运动后即时出现心绞痛、心律失常频发、异常的心动过速或心动过缓、眩晕、恶心、呕吐、腿疼、面色苍白、紫绀、气短历时10分钟以上，或者运动后继发长时间疲劳、失眠等，都是运动过量的表现。
运动强度：运动训练所规定达到的强度称为靶强度，可用心率、心率储备、最大氧耗量、METs、无氧阈、主观劳累程度计分等方式来确定。靶强度主要根据心电运动试验中出现缺血症状、心电图异常、血压异常或达到最大运动时的心率、最大氧耗量、代谢当量（METs）无氧阈和主观劳累计分来计算。即采用运动试验中的最高强度指标，乘以相应的安全系数。靶强度一般为40％-85％最大氧耗量或METs，或60％-80％心率储备，或70％-85％最大心率。确定运动强度的方式主要有：①年龄预计方式：对无条件进行心电运动试验者，可以考虑采用年龄预计的公式：靶心率(次/min)=170(180)-年龄(岁);。其中常数170适用于病后恢复时间较短者，或病情有反复，体质较弱者。180适用于已有一定锻练基础，体质较好的康复病人和老年人。②心率储备方式：心率储备为最高心率与安静心率的差值，等于年龄预计最高心率或运动试验中的最大心率-安静心率。年龄预计最高心率=220-年龄。靶心率(次/分)=心率储备×(60％-80％)+安静心率。③最大氧耗量或代谢当量（METs）方式：取运动试验最大氧耗量或METs的40％-85％作为训练强度。采用这一方式的原因是由于心血管活性药物的广泛应用，心率已经难以反映真正的心血管运动反应，同时在运动中监测心率比较困难。此外在运动处方中采用多种运动方式时，监测心率及靶心率的应用更加困难。由于METs已经有较充分的研究，各种活动时的METs值已经求出，容易在制定方案时灵活进行选择，所以近年来得到广泛应用。④无氧阈方式：指当运动负荷达到极限量后，组织对氧的需求超过了循环所能提供的供氧量时，组织必须进行无氧代谢才能提供更多的能量。开始出现无氧代谢的耗氧量阈值称为无氧阈。无氧阈是近年来发展的指标，通常无氧阈在未经训练正常人发生于47％--64％ 最大氧耗量，而在经过训练的个体发生于70％--90％最大氧耗量，冠心病患者的无氧阈约发生于60％最大氧耗量或相当于60％-70％最大心率。有研究认为这一运动强度可以取得最佳训练效果，同时运动的危险性最低。⑤主观劳累程度计分方式：对于无监护性运动，主观劳累计分一般为11-13，对于有心电监护者，强度可以在13-15。
运动时间：指每次运动锻炼的时间。一般认为达到靶强度的运动需要持续15-30min，也有认为可以在10-60min。运动量=运动强度×时间。在额定运动总量的前提下，训练时间与强度成反比。比如运动强度为70％最大心率时运动时间为20-30min，当运动强度大于70％最大心率时运动时间缩短为10-15min，当运动强度小于70％最大心率时运动时间可延长至45-60min。运动量还可以用运动消耗的热量表示。热量消耗（kcal）=[（METs×3.5×kg体重×分钟）÷1000] ×5。例如某患者60kg体重，运动强度6METs，运动时间45分钟。运动消耗热量=[（6×3.5×60×45）÷1000] ×5=283.5kcal。由于运动训练一般需要选择多种运动方式，以提高患者的兴趣，所以训练时间的安排必须有一定的灵活性。热身活动和整理活动的时间一般另外计算。
运动频率：指每周训练的次数。通常采用每周3-5次的频率。
（3） 注意事项： ①选择适当的运动，避免竞技性运动。②只在感觉良好时运动。感冒或发热后，要在症状和体征消失2天以上才能恢复运动。③注意周围环境因素对运动反应的影响，包括：寒冷和炎热气候要相对降低运动量和运动强度；穿戴宽松、舒适、透气的衣服和鞋；上坡时要减慢速度。饭后不作剧烈运动。④患者需要理解个人能力的限制，应定期检查和修正运动处方，避免过度训练。药物治疗发生变化时，要注意相应地调整运动方案。⑤警惕症状。运动时如发现下列症状，应停止运动，及时就医：上身不适（包括胸、臂、颈或下颌，可表现为酸痛、烧灼感、缩窄感或胀痛）、无力、气短、骨关节不适（关节痛或背痛）等。
（4）训练实施 每次训练都必须包括热身活动、训练活动和整理活动三部分。①热身活动：5-10min,主要目的是预热，即让肌肉、关节、韧带和心血管系统开始逐步适应训练期的运动应激。运动强度较小，运动方式应该包括牵伸运动及大肌群活动，要确保全身主要关节和肌肉都有所活动，一般采用医疗体操、太极拳等，也可附加小强度步行。②训练活动：指达到靶训练强度的活动。③整理活动：5-10min,主要目的是让高度兴奋的心血管应激逐步降低，并适应运动停止后血液动力学的改变，例如重力性低血压等。运动强度较小，运动方式可以与训练方式相同，但强度逐步减小。充分的热身与整理活动是防止训练意外的重要环节。训练时的心血管意外75％均发生在这两个时期。此外合理的热身与整理活动对预防运动损伤也有积极的作用。
第III期康复可能需要6-12个月的时间。这是一个漫长的艰苦训练过程，许多心肌梗死患者中途退出而不能坚持，许多患者不能按照运动处方的要求去做，运动强度、运动时间和运动频率都达不到要求，从而大大地影响了康复的实际效果。据美国的统计，能够顺利地坚持整个心肌梗死康复训练三个时期的患者大约占50％左右。这就意味着有一半的患者中途退出了康复程序。虽然退出程序的原因是多方面的，但不可否认心脏康复还没有被广泛深入的理解是一个重要的原因。尽管如此，冠心病，特别是心肌梗死的康复仍然取得了令人振奋的结果。现在国际社会已经公认，通过心脏康复，可以使心肌梗死后患者的总死亡率降低25％，冠心病意外再发作的危险减少约20％。
