关于胃食管反流病的国内共识

　　2006年8月26日,全国胃食管反流病学术研讨会在海南三亚召开。除国内消化病学界知名专家、学者参会外,还有来自美国、日本的学者。大家就胃食管反流病定义和分类、诊断和治疗、流行病学研究等相关内容进行了交流和讨论,并达成了中国胃食管反流病专家共识。
　　胃食管反流病(GERD)是指胃内容物反流入食管引起不适症状和(或)并发症的一种疾病。
　　GERD三种类型及定义
　　GERD可分为下面三种类型:非糜烂性反流病(NERD)、糜烂性食管炎(EE)和Barrett食管(BE),也可称GERD相关疾病。Fass等提出GERD三种类型相对独立,相互之间不转化或很少转化,而有些学者则认为这三者之间可能有一定相关性。
　　NERD是指存在反流相关的不适症状,但内镜下未见Barrett食管及食管黏膜破损。
　　EE是指内镜下可见食管远段黏膜破损。1994年洛杉矶会议提出明确的分级标准,根据内镜下食管病变严重程度分为A~D级。
　　BE是指食管远段的鳞状上皮被柱状上皮取代。
　　在GERD的三种疾病形式中,NERD最常见。EE可以合并食管狭窄、溃疡和消化道出血。BE有可能发展为食管腺癌。这三种疾病形式之间相互关联及进展的关系需要进一步研究。
　　反流症状群
　　与反流相关的症状称反流症状群。反流的典型和常见症状是烧心和反流,其他少见或不典型的相关症状包括以下一种或多种:上腹痛、胸痛、嗳气、腹胀、上腹不适、咽部异物感、吞咽痛、吞咽困难等,还有食管外症状如慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘等。
　　烧心是指胸骨后烧灼感。
　　反流是指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉。
　　反流相关的症状对患者生活质量产生明显负面影响时就称为不适的症状。反流症状如果没有对患者生活质量产生负面影响,就不作为GERD的诊断依据。当轻度症状在1周中≥2天或者中度、重度症状在1周中≥1天时就被认为是不适症状。在临床实践中,是否为不适症状应由患者自己来决定。
　　患病率
　　GERD是常见的,全球不同地方的患病率不同。
　　西欧和北美GERD症状患病率[至少每周1次烧心和(或)反流]为10％~20％
　　亚洲通常比较低。日本的研究显示GERD症状患病率约6.6％,韩国为3.5％,新加坡为10.5％。中国广州区调查显示,每周有烧心症状患病率为6.2％。北京和上海两地同时进行调查显示GERD患病率为5.77％。
　　亚洲国家的资料显示内镜对反流性食管炎的检出率在3.0％~5.2％之间。上海长海医院回顾性研究显示,反流性食管炎内镜检出率为2.95％,北医三院回顾性研究显示为4.1％ 。反流性食管炎的检出率正逐年升高。
　　危险因素
　　国内外资料显示,GERD发病的危险因素包括:年龄、性别、吸烟、体质指数(BMI)增加、过度饮酒、服用阿司匹林及非类固醇类抗炎药和抗胆碱能药物、体力劳动、社会因素、心身疾病及家族史等。
　　发病机制及损伤因素
　　GERD的发病机制是防御机制削弱及食管清除酸能力下降,主要变化为食管下括约肌压力(LESP)降低和一过性食管下括约肌松弛(tLESR)过度等。主要损伤因素为过多的胃内容物主要是胃酸反流入食管引起食管黏膜损伤,胆汁和消化酶也损伤食管黏膜。
　　GERD的诊断
　　根据GERD症状群作出诊断
　　在临床上,如患者① 有典型的烧心和反流症状,又无幽门梗阻或消化道梗阻证据,临床上可考虑是GERD。② 有食管外症状,又有反流症状,可考虑是反流相关或可能相关的食管外症状,例如反流相关的咳嗽、反流相关的哮喘。但③ 仅有食管外症状,而无典型的烧心和反流症状,尚不能诊断GERD。宜进一步了解食管外症状发生的时间、与进餐和体位的关系以及其他诱因。需注意有无重叠症状(如同时有GERD和肠易激综合征或功能性消化不良)、焦虑抑郁状态以及睡眠障碍等。
　　上消化道内镜检查
　　由于我国是胃癌、食管癌的高发国家,内镜检查已广泛开展,因此,对于拟诊患者一般先进行内镜检查,特别是症状频、程度重,伴有报警征象、或有肿瘤家族史,或患者很希望内镜检查时。
　　上胃肠道内镜检查有助于确定有无反流性食管炎及有无合并症和并发症,如食管裂孔疝、食管炎性狭窄以及食管癌等;有助于NERD的诊断;先行内镜检查比先行诊断性治疗,能够有效地缩短诊断时间。
　　研究证实,有反流症状的GERD患者可能间断性出现食管黏膜破损,大多数患者反流性食管炎的严重程度在20年内不会加重。
　　诊断性治疗
　　对拟诊患者或怀疑反流相关的食管外症状患者,尤其是上胃肠道内镜检查阴性时,可采用诊断性治疗。
　　质子泵抑制剂诊断性治疗(PPI试验)已经被证实是行之有效的方法。建议用标准剂量的PPI,1天2次,疗程1~2周。如服药后症状明显改善, 则支持为与酸相关的GERD;如服药后症状改善不明显,可能有酸以外的因素参与或不支持诊断。PPI试验不仅有助于诊断GERD,同时还启动了治疗。其本质在于PPI阳性与否充分强调了症状与酸之间的关系,它是反流相关的检查。
　　PPI阴性有以下几种可能:① 抑酸不充分;② 存在酸以外因素诱发的症状;③ 不是反流引起的。本试验的优点是方便、可行、无创、灵敏度高,缺点是特异性较低。
　　胃食管反流证据的检查
　　1、X线及核素检查
　　传统的食管钡餐检查将胃食管影像学和动力结合起来,可显示有无黏膜病变、狭窄及食管裂孔疝等,并显示有无钡剂的胃食管反流,因而对诊断有互补作用,但灵敏度较低;核素胃食管反流检查能定量显示胃内核素标记的液体反流,在胃食管交界处(EGJ)屏障低下时较易出现阳性,但阳性率不高,应用不普遍。
　　2、 24小时食管pH监测
　　24小时食管pH监测的意义在于证实反流的存在与否。24小时食管pH监测能详细显示酸反流、昼夜酸反流规律、酸反流和症状的关系及对治疗的反应,使治疗个体化。EE患者中的阳性率80％,NERD患者的阳性率为50％~75％。鉴于目前国内食管pH监测仪应用仍不够普遍的情况,一致主张在内镜检查和PPI试验之后,仍不能确定是否有反流存在时应用。
　　食管测压
　　食管测压不直接反映胃食管反流,但能反映EGJ的屏障功能。在GERD患者的诊断中,除帮助食管pH电极定位,术前评估食管功能和预测手术外,也能预测对抗反流治疗的疗效和是否需要长期维持治疗。因而,食管测压能帮助评估患者食管功能,尤其是治疗困难的患者。
　　食管胆汁反流测定
　　部分GERD患者有非酸性反流物质因素的参与,特别是与胆汁反流相关。可通过检测胆红素来反映胆汁反流存在与否和其程度。但多数十二指肠内容物的反流与胃内容物的反流同时存在,并在抑酸后症状有所缓解,因此胆汁反流检测的应用有一定局限性。
　　其他
　　食管黏膜超微结构研究可以了解反流存在的病理生理学基础;无线食管pH测定可以提供更长时间的酸反流检测;腔内阻抗技术应用可监测出所有的反流事件,明确反流物的性质(气体、液体或气体液体混合物),与食管pH监测联合应用可以明确反流物为酸性或非酸性,明确反流物与反流症状的关系。
　　非糜烂性反流病
　　目前尚没有足够的临床随访资料阐明NERD的自然病程,但有限的资料显示大多数NERD在其演进过程中并不发展为EE。
　　NERD主要依赖症状学特点进行诊断,典型的症状是烧心和反流。当患者以烧心症状为主诉时,如能排除可能引起烧心症状的其他疾病,且内镜检查未见食管黏膜破损时,可做出NERD的诊断。
　　内镜检查对于NERD的诊断价值在于排除EE或BE,以及其他上消化道疾病如溃疡或胃癌。
　　便携式24小时食管pH监测可以测定是否存在病理性酸反流,但只有约50％~75％的NERD患者达到阳性标准。结合症状指数可判断酸反流是否与烧心症状相关,症状指数指与酸反流(pH<4)相关的烧心症状发生次数占烧心发作总次数的比例,超过50％为阳性。
　　PPI试验是目前临床诊断NERD最为实用的方法。PPI治疗后烧心等典型反流症状消失或明显缓解说明症状与酸反流相关,如内镜检查无食管黏膜破损证据,临床可以诊断为NERD。
　　不典型症状NERD患者, 如上腹痛、腹胀、非心源性胸痛、慢性咳嗽、哮喘或慢性咽喉痛等,须行与反流相关证据的检查,明确症状与胃食管反流的关系。
　　NERD应与功能性烧心鉴别。根据罗马Ⅲ标准,功能性烧心的诊断标准是:患者有烧心症状,但缺少反流引起该症状的证据,如 ① 内镜检查无食管黏膜损伤;② 24小时pH检测示食管酸反流阴性;或③ 症状指数(50％ PI试验性治疗阴性提示烧心症状与酸反流关系不密切,并非GERD, 但阳性结果不能排除功能性烧心,因其特异性不高。
　　Barrett 食管
　　临床表现
　　Barrett 食管(BE)本身通常不引起症状,临床表现主要为胃食管反流病(GRED)症状,如烧心、反流、胸骨后痛和吞咽困难等。但约25％的患者无GRED症状,因此在筛选BE病例时不应仅局限于有反流相关症状的人群,在行常规胃镜检查时,对无反流症状的患者也应注意有无BE存在。
　　BE的诊断
　　BE诊断主要根据内镜检查和食管黏膜活检结果。当内镜检查发现食道远端有明显的柱状上皮化生并经病理学检查证实时,即可诊断为BE。
　　1、 内镜表现:
　　内镜表现对明确区分鳞、柱状上皮交界(SCJ)和胃食管交界(EGJ)对识别BE十分重要。
　　⑴ SCJ内镜标志:为食管鳞、柱状上皮交界处构成的齿状Z线。
　　⑵ EGJ内镜标志:为管状食管与囊状胃的交界处,其内镜下定位的标志为最小充气状态下胃黏膜皱襞的近侧缘和(或)食管下端纵行栅栏样血管末梢。
　　⑶ BE内镜下的典型表现是EGJ的近端出现橘红色柱状上皮,即SCJ与EGJ分离。BE的长度测量应从EGJ开始向上至SCJ。内镜下美兰染色有助于对灶状肠化生的定位,并能指导活检。
　　2、 病理学诊断:
　　⑴ 活检取材:推荐使用四象限活检法,即常规从EGJ开始向上以2 cm的间隔分别在4 个象限取活检;对疑有BE癌变者应向上每隔1 cm在4 个象限取活检;对有溃疡、糜烂、斑块、小结节狭窄和其他腔内异常者,均取活检行病理学检查。
　　⑵ 组织分型:① 贲门腺型,与贲门上皮相似,有胃小凹和黏液腺,但无主细胞和壁细胞。② 胃底腺型,与胃底上皮相似,可见主细胞和壁细胞,但BE上皮萎缩较明显,腺体较少且短小。此型多分布于BE远端近贲门处。③ 特殊肠化生型,在化生的柱状上皮中可见杯状细胞是其特征性改变。
　　3、 BE的异型增生:
　　⑴ 低度异型增生(LGD):由较多小而圆的腺管组成,腺上皮细胞拉长,核染色质浓染,核呈假复层排列,黏液分泌很少或不分泌,增生的细胞可扩展到黏膜表面。
　　⑵ 高度异型增生(HGD):腺管形态不规则,分支或折叠状,有些区域失去极性。与低度异型增生比较,核更大、形态不规则且呈簇状排列,核膜增厚和核仁明显双嗜性。间质没有浸润。
　　BE分型
　　1、 按化生的柱状上皮长度分类:① 长段BE(LSBE)指化生的柱状上皮累及食管全周,且长度≥3 cm;② 短段BE(SSBE)指化生的柱状上皮未累及食管全周,或虽累及全周,但长度<3 cm。
　　2、 按内镜下形态分类:可分为全周型(锯齿状)、舌型和岛状。
　　3、 按布拉格C&M分类法进行记录:C代表全周型化生黏膜的长度;M代表化生黏膜的最大长度。如C3-M5表示食管圆周段柱状上皮为3 cm,非圆周段或舌状延伸段在结合部上方5 cm;C0-M3表示无全周段化生,舌状伸展为EGJ上方3 cm。
　　BE诊断记录内容
　　1、 形态学分类 (全周型、舌型和岛状)
　　2、 长度
　　3、 组织学类型
　　4、 异型增生及程度
　　5、 并发症(糜烂、溃疡、狭窄、出血)。
　　当今国际上对BE的诊断存在两种见解:只要食管远端的鳞状上皮被柱状上皮取代就可诊断和只有食管远端柱状上皮存在肠上皮化生时才能诊断。鉴于我国对BE的研究不够深入,可以食管远端存在柱状上皮化生作为诊断标准较为稳妥,但必须详细注明组织学类型,及是否存在肠上皮化生。除有内镜下诊断外,还必须有组织学诊断,内镜和病理诊断相结合,有助于今后对BE临床诊断的研究进一步提高。
　　监测与随访
　　鉴于BE有发展为食管腺癌的危险,因此,应对BE患者定期随访,目的是早期发现异型增生和癌变。
　　随访周期:内镜检查间隔时间应根据异型增生程度而定。无异型增生的BE患者应每2年复查1次内镜,如2次复查都未检出异型增生和癌变,可酌情放宽随访间隔;对伴有轻度异型增生者,第1年应每6个月复查1次内镜,如异型增生无进展,可每年复查1次;对重度异型增生BE患者应建议行内镜下黏膜切除或手术治疗,并密切监测随访。
　　治疗
　　治疗目标是:治愈食管炎、缓解症状、提高生活质量、预防并发症。GERD治疗包括以下几方面:
　　改变生活方式
　　抬高床头、睡前3小时不再进食、避免高脂肪食物、戒烟酒及减肥等生活方式改变可使一部分GERD患者从中获益,但这些改变对于多数患者来说并不足以控制症状。而且,目前也没有关于改变生活方式与GERD治疗的对照研究。生活方式改变对患者生活质量的潜在负面影响尚无研究资料。
　　药物治疗
　　1、 抑制胃酸分泌
　　抑制胃酸治疗是目前治疗GERD的基本方法。抑制胃酸的药物包括H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂(PPI)等。
　　⑴ 初始治疗
　　西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁治疗GERD的试验提示: H2受体拮抗剂缓解轻中度GERD症状的疗效优于安慰剂,疗效为60％~70％。但4~6周后大部分患者出现药物抵抗,长期疗效不佳。因此,H2受体拮抗剂仅适用于轻至中度GERD的初始治疗和症状短期缓解。
　　PPI治疗GERD的疗效已在世界各国得到认可。糜烂性食管炎(EE)患者中短期使用PPI试验表明,PPI治愈食管炎及完全缓解烧心症状的速度比H2受体拮抗剂更快。标准剂量的各种PPI在治疗EE方面疗效基本相同。PPI对于H2受体拮抗剂抵抗的EE患者同样有效。PPI治疗EE 4周、8周的内镜下愈合率分别为80％左右和90％左右。
　　基于PPI在疗效和症状缓解速度上的优势,治疗EE应当首选标准剂量PPI。部分患者症状控制不满意时可加大剂量。
　　多项试验已证实,PPI对缓解非糜烂性反流病(NERD)患者烧心症状的疗效低于EE患者,但PPI在改善症状方面的疗效优于H2受体拮抗剂及促动力药。对于NERD患者,应用PPI治疗的时限尚未明确,但已有的研究资料显示应当大于4周。
　　GERD食管外症状如反流性咽喉炎等应用PPI治疗对大部分患者有一定疗效。
　　⑵ 维持治疗
　　由于GERD是一种慢性疾病,从控制症状、预防并发症的角度来说,GERD需要维持治疗。以PPI标准剂量维持治疗,半年后随访80％以上患者仍可维持正常。
　　按需治疗是间歇治疗的一种,即只在症状出现时用药,持续使用至症状缓解。
　　目前尚无对NERD患者进行PPI维持治疗的多中心、随机、双盲对照研究资料。已有的文献显示按需治疗对NERD患者也是有效的。
　　2、 促动力药物治疗
　　在GERD的治疗中,促动力药物可以作为抑酸药物治疗的辅助用药。
　　手术治疗
　　抗反流手术在缓解症状及愈合食管炎方面与药物治疗疗效相当。但手术并发症和死亡率与外科医生的经验及技术水平密切相关。术后常见的并发症包括腹胀(12％)、吞咽困难(6％),且有相当一部分患者(11％~60％)术后仍需规则用药。研究表明,抗反流手术并不能降低食管腺癌的风险。因此,对于是否进行抗反流手术治疗,应当结合患者个人意愿及外科专家意见后作决定。
　　但对已证实有癌变的BE患者,原则上应手术治疗。
　　内镜治疗
　　短期初步研究提示,内镜下治疗可以改善GERD症状评分,提高患者满意度及生活质量,并可减少PPI用量。然而,目前尚无内镜治疗与药物治疗直接比较的数据。另外,也观察到内镜治疗的一些少见但严重的并发症(包括穿孔、死亡等)。由于内镜治疗方法还有许多问题没有解决,包括:远期疗效、患者的可接受性和安全性、缓解GERD不典型症状是否有效等,因此,建议训练有素的内镜医生可谨慎开展内镜治疗。
　　伴有异型增生和黏膜内癌的BE患者,超声内镜检查排除淋巴结转移后,可考虑内镜切除术。
　　总之,大多数GERD患者的症状和食管粘膜损伤可以通过药物治疗得到控制。当患者对药物治疗无效时,应当重新考虑诊断是否正确。适时调整药物及剂量是提高治疗GERD疗效的重要措施之一。手术治疗和内镜下治疗应综合考虑后再慎重做出决定。