IVUS和FFR指导下的左主干分叉病变介入治疗

　　近年来，随着冠脉介入技术的飞速发展及各种新型介入器械的出现，选择性无保护左主干分叉病变介入治疗一定程度上已成为冠状动脉旁路移植手术（CABG）的替代治疗。
　　分叉病变的介入策略主要分为单支架术和双支架术，目前双支架术的介入技术方法层出不穷，从最初的T支架术到目前的TAP技术（T stenting and small protrusion technique），从Culotte、DK Culotte（double kissing Culotte）到DK mini Culotte，从经典Crush、 Reverse Crush、Step Crush、Mini Crush到DK Crush，关于这些介入技术的方法已有大量相关文献，我在此不再详述。但总体来说，左主干分叉病变支架植入术仍是介入治疗的一个难题，其术中因边支急性闭塞或濒临闭塞产生并发症风险高、术后因支架内血栓形成或边支开口再狭窄导致的主要心脏不良事件(MACE)和靶病变血运重建率也较高。近年来，随着血管内影像学和功能学检查的发展和应用，IVUS和FFR评估对左主干分叉病变的介入治疗策略制定及远期预测已显现出极大的应用指导价值。
　　一、 IVUS在左主干分叉病变介入治疗中的指导作用。
　　IVUS可以提供血管的横截面图像，不仅可观察管腔形态，还可以观察管壁的结构，直接显像位于管壁上的病变。在左主干分叉病变介入治疗前，IVUS可以准确评估分叉部位的斑块分布情况，直接测量分支开口及LM末端的MLA/MLD，从而指导球囊、支架直径以及术式的选择。目前的循证医学发现当LCX开口管腔面积大于4 mm2或斑块负荷≤60％时，可采用单支架技术；同时，IVUS也能够准确评价斑块的钙化程度，如存在360°的环状钙化及时应用切割球囊及旋磨预处理病变，从而获得最佳的支架植入效果。
　　在左主干分叉病变支架植入后，IVUS可以准确评估支架植入后贴壁状况和病变覆盖程度，以达到优化支架植入的目的。目前认为：LM MLA<8.5mm2?或者LAD/LCX MLA<5.5mm2，支架后扩张是必要的；此外，IVUS还可以评估支架植入后分叉部位斑块和脊移位导致的分支开口面积减少，多项研究均表明无论选择何种术式，植入DES后，分支开口都是再狭窄发生率最高的部位，而PCI术后的MLA是其主要的决定因素；单支架植入术后， LCX开口部位MLA>4.0mm2者的分支开口再狭窄比例远远低于MLA≤4.0mm2者。同样，在双支架植入术后，LCX开口部位MLA≤5.5mm2者的分支开口再狭窄比例远远高于MLA>5.5mm2者。
　　目前对于IVUS指导下的分叉病变的介入治疗能否改善远期预后还需要大规模循证医学证据，但对于左主干分叉病变，目前的共识还是推荐常规应用IVUS。
　　二、FFR 在左主干分叉病变介入治疗中的指导作用。
　　FFR是冠状动脉狭窄功能学评估的“金标准”，其准确性远远高于无创性功能学检查。在左主干分叉病变介入治疗中，FFR可以提供IVUS无法获得的信息，指导最佳的介入治疗策略。
　　在左主干分叉病变介入治疗前，通过分别测量分支血管开口及LM远端狭窄处的FFR值来初步指导支架植入策略，单支架或双支架。但必须注意的是，由于LM末端的狭窄会影响到分支开口的FFR值，部分病变LM植入支架后，分支开口的FFR会提高，因此不能够单纯根据术前分支的FFR值决定是否干预分支血管，而必须在LM支架植入后再次测量分支的FFR值以决定是否需要干预。而另一方面，LAD或LCX的狭窄会导致LM狭窄的严重程度被低估，当LAD或LCX狭窄解除后，LM的FFR值也会下降，因此必须在分支狭窄解除后，再次测量LM的FFR值，以决定是否需要植入支架，以避免漏掉重要的病变。
　　此外，当我们选择主支血管单支架植入后，造影上经常会发现未干预血管（往往是回旋支）开口受挤压而可见严重狭窄，事实上，造影评估往往与功能评估之间存在很大的不一致性，此时，FFR对我们是否对回旋支开口进行干预提供很大的指导作用，在分支开口大于50％狭窄的分支血管中，有74％的FFR大于0.80，这表明普通的冠脉造影结果可能会高估分支血管病变的严重程度，导致过度的分支血管干预，而FFR的应用，能有效的指导分支病变的合理处置。
　　三、 FFR及IVUS在左主干分叉病变介入治疗中应用的建议：
　　FFR可以准确评估病变的功能学意义，而IVUS 可以全面的了解病变斑块负荷、斑块组成、管腔面积以及支架贴壁情况等解剖学价值，由于造影结果对左主干分叉病变评估的准确性有限，所以强烈推荐应用FFR和IVUS评估左主干分叉病变的严重程度，同时结合患者的临床特征，制定最佳的治疗策略，并指导心血管介入医师更加从容、自信地处理左主干分叉病变。