哮喘合并COPD的治疗

　　病史摘要
　　患者，男性，1958年5月出生，已婚，幼时即有哮喘史，伴过敏性鼻炎、过敏性皮炎，反复气喘发作，长期服用氨茶碱和使用沙丁胺醇气雾剂，每年多次因气喘发作急诊就诊，静脉使用糖皮质激素和氨茶碱能使症状好转，但长期未使用吸入糖皮质激素等控制药。患者自2004年起因哮喘病进行性加重，活动明显受限，不能胜任日常活动，被迫提前退休，并因严重缺氧长期家庭氧疗，曾多次因哮喘加重，Ⅱ型呼衰住院治疗。
　　初诊：患者于2007年7月25日至中山医院哮喘门诊就诊，就诊时气促明显，口唇发绀，杵状指，心率110次，律齐，两肺广泛哮鸣音，双下肢浮肿，测动脉血氧饱和度（SaO2）68％，ACT评分7分，因病情严重即嘱患者急诊留观，但患者自觉症状与往常相似，并无急性加重，不愿急诊留观。当时胸片提示两肺气肿改变，血常规示：白细胞10.5×109/L， 嗜酸性粒细胞10.6％，1.11×109/L，血清IgE1530 IU/mol，变应原皮肤测试提示对屋尘螨、粉尘螨、多种花粉强阳性。心超示：右房右室肥大，重度肺动脉高压（80mmHg），因病情严重未行肺功能检测。诊断：过敏性哮喘合并慢性阻塞性肺病（COPD），Ⅱ型呼衰，肺心病，心功能不全。
　　治疗方案：强的松10mg Tid，舒利迭500 1吸Bid，舒氟美0.2Bid，并给予双氢克脲噻和氨体舒通利尿。嘱加强家庭氧疗，1周后随访。
　　第二次就诊（07.8.1.）：症状明显改善，ACT评分20分，SaO275％，。治疗方案同前。嘱1周后随访。
　　第三次就诊（07.8.8.）：症状进一步改善，ACT评分22分，SaO280％。强的松减量至5mgTid，余治疗方案同前。嘱2周后随访。
　　第四次就诊（07.8.22）：自诉生活跟正常人一样，无哮喘症状，ACT评分24分，查体两肺呼吸音清，未及干、湿罗音，SaO281％。肺功能检查示FEV10.90L，占预计值26.1％，FVC1.62，占预计值37.8％，支气管可逆试验阴性，为重度阻塞性通气功能阻碍。强的松继续减量至5mgBid，停用利尿剂，继续使用舒利迭250 1吸Bid，舒氟美0.2Bid。并嘱1周后强的松继续减量至5mg qd，随后停用强的松，1个月后随访。
　　第五次就诊（07.9.22）：诉强的松减量至5mg qd时即觉常有胸闷不适，停用强的松后症状加重，ACT评分20分，SaO275％，。考虑到该患者病情严重，4级治疗不能使哮喘控制，决定升至第5级治疗，加用强的松5mg/日作为控制治疗药物，并继续使用舒利迭500 1吸Bid，舒氟美0.2Bid。
　　继续每月1次随访：患者在随后的每次随访时，ACT评分为23~25分之间，无哮喘症状，未使用过缓解药，已于2007年12月停止家庭氧疗，并恢复上班。随访至今已2年余，未再有急性发作。2009年12月23日随访时：肺功能检查：FEV11.20L，占预计值39.0％，FVC2.04，占预计值48.3％，仍为重度阻塞性通气功能障碍，支气管可逆试验阴性。动脉血气检测：PH 7.38，PO265mmHg，PCO248mmHg，SaO92％（Ⅱ型呼衰，代偿期），但较前明显改善。心超检查：右房右室轻度增大，轻度肺动脉高压（33mmHg），胸部CT检查：两肺慢性炎症改变。目前用药：舒利迭500 1吸Bid，强的松5mg/日，舒氟美0.1Bid。
　　治疗体会：
　　1、哮喘患者由于长期不规范治疗，在50年的哮喘病程中没有规范使用吸入糖皮质激素控制气道炎症，导致了严重的气道重塑，出现不可逆的气道阻塞，并由此而导致的肺心病、Ⅱ型呼衰。
　　2、即使最严重的哮喘，针对气道炎症的抗炎治疗及按照指南规范使用控制药物也能给病人带来极大的益处，能明显改善症状，提高生活质量。
　　3、在哮喘的分级治疗中，对于严重的病人，如第4级治疗不能达到哮喘控制，必要时可升至第5级治疗，加用小剂量的糖皮质激素作为控制药物，可给病人带来益处。
　　4、对于严重气道重塑的哮喘病人，即使经过规范治疗，症状明显改善，但肺功能仍不能明显改善。对这类病人，ACT评分是个很好的补充，可以用ACT来判断患者的哮喘控制情况。