哮喘合并胃食道反流

　　病例：
　　患者，女性，60岁，体重80kg，反复气喘发作50余年，近几年发作频繁，平时长期吸入沙美特罗替卡松（舒利迭250）1吸bid+缓释茶碱0.1bid+顺10mg qn治疗，仍反复哮喘发作，夜间喘憋明显。反复因哮喘加重口服或静脉使用糖皮质激素。肺功能检查为中度阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阳性。变应原皮肤试验为粉尘螨强阳性，屋尘螨强阳性。
　　诊断为支气管哮喘，慢性持续期，未控制。ACT评分为8分。
　　在门诊随访过程中考虑到患者为难治性哮喘，为寻找难治性哮喘的诱因，仔细追问病史，患者自诉因长期口服糖皮质激素，常有烧心感，反酸，嗳气等症状，故考虑患者可能存在胃食道反流，加重了其哮喘症状难以控制。因此在原哮喘治疗的基础上给予制酸剂奥美拉唑20mg bid诊断性抗反流治疗，治疗1个月后，患者哮喘症状较前改善，夜间发作次数明显减少。继续给予奥美拉唑抗反流治疗，随访半年，无哮喘急性发作，ACT评分提高至22分。
　　胃食道反流病（gastroesophageal reflux disease, GRED）是由于胃内容物反流到食道引起的一系列症状或并发症的疾病，可以引起典型的食管症状如胸骨后烧灼感、胸骨后疼痛感、反酸等，亦可以引起食管外症状如反流性咳嗽综合征、反流性哮喘综合征。胃食道反流病与哮喘关系，早在1892年，Osler提出哮喘患者晚餐不宜进过多，以免哮喘发作，当时就已经认识到进食过多容易导致哮喘发作。1976年，Mays提出“胃性哮喘”，指的就是胃食道反流引起的哮喘。哮喘患者中GERD发生率为30~75％，明显高于普通人群的5~8％。GERD患者的哮喘发生率也明显高于非GERD者。两者相互影响，互为因果。GERD可以诱发或加重哮喘，GERD患者由于反复微量吸入胃内容物直接损伤支气管粘膜上皮，刺激气道内迷走神经感受器引起气道收缩；同时进入食管内的酸性胃内容物刺激食管中下段粘膜感受器，作用于迷走神经末梢，形成食管支气管反射或喉支气管反射，从而导致哮喘发作。而哮喘病患者由于哮喘反复发作，以及治疗哮喘的药物也加重了GERD，从而形成了恶性循环。哮喘合并GERD患者除了有哮喘症状外，还常常有胸骨后烧灼感、胸骨后疼痛、反酸、嗳气等反流症状，临床上要注意识别和重视。
　　诊断GERD的依据有：1.典型的反流症状：如胸骨后烧灼感、胸骨后疼痛、反酸、嗳气等。2.食道24小时pH监测：Demeester积分R12.70，和或SAPR75％ 。对于没有典型反流症状的患者，可选择此项检查，有助于确诊GERD。该项检查结果的阳性意义较大，阳性可以确诊GERD，而阴性结果不能除外GERD。3.质子泵抑制剂（PPI）诊断性治疗：对于有反流症状的患者，给予PPI药物如奥美拉唑20mg，每日2次，共2~4周，反流症状及哮喘症状改善，可以确诊。对于没有明显反流症状的患者，如临床怀疑可能存在GERD，也可以给予PPI诊断性治疗，如相关症状改善，亦可以诊断为GERD。4.内镜检查：可以发现食管粘膜的相关病变。
　　GERD是难治性哮喘的诱因之一，对于难治性哮喘在治疗哮喘的同时，一定要寻找可能的诱因，同时针对诱因治疗，才能控制哮喘。像前述患者，用了大量的哮喘控制药物，仍不能控制哮喘，后因考虑到患者可能存在GERD，给予相应的制酸治疗，才使得哮喘得以控制。在临床上还应强调，对于GERD的诊断，如不具备食道24小时pH监测或其结果阴性，可以给予PPI诊断性治疗。