腹腔镜手术治疗胃食管反流病合并食管裂孔疝和哮喘症状

　　胃食管反流病合并食管裂孔疝及哮喘症状的腹腔镜外科治疗
　　【摘要】目的探讨腹腔镜食管裂孔疝（hiatal hernia, HH）修补术加胃底折叠术对胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease, GERD）合并HH及哮喘症状的疗效。方法 收集2008年1月至2012年1月第二炮兵总医院收治的GERD合并HH患者。问卷随访和评价术前及术后胃食管反流病典型症状和哮喘症状评分和并发症。结果  共纳入和成功随访476例，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ型HH分别占90.8％、1.1％、5.9％和2.3％。补片植入56例，Nissen 和Toupet胃底折叠术分别为310和 166例。平均随访（4.4±1.3）年，术后无严重并发症和死亡。手术总有效率为95.5％，胃食管反流典型症状评分和哮喘症状评分分别从（13.4±2.0）和（18.2±2.9）下降到(3.1±1.7)和（5.2±5.0） （P < 0.001），术后症状评分缓解率分别为76.9％和71.4％。结论  腹腔镜下HH修补术加胃底折叠术能有效控制GERD的典型症状及哮喘症状并且安全性良好。胃食管反流、食管裂孔疝和哮喘三者之间存在相关性，值得进一步的探讨和研究。
　　【关键词】疝，食管裂孔；胃食管反流；哮喘；疝修补术； 胃底折叠术
　　胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease, GERD）是一种常见疾病，文献统计患病率约占西方国家人口的10％～20％[1]，在亚洲患病率为6％～10％[2]。食管裂孔疝（hiatal hernia, HH）可削弱膈食管交界抗反流屏障和食管清除能力，从而引起胃食管反流的发生[3]。HH，特别在老年患者[4]，有更高比例的GERD和食管炎、Barrett食管以及食管腺癌。有GERD的患者较无GERD患者合并有更高比例的HH[5-7]。相对于小的HH患者，大的HH患者的酸暴露和反流症状更为显著[8]。合并HH的GERD往往需要更高剂量的抗反流药物[9]。GERD合并HH和/或呼吸道症状被认为有手术指征[10-12]。本中心自2008年开展腹腔镜胃底折叠术治疗以哮喘等呼吸道症状为主要表现的GERD以来，逐渐认识到HH在GERD消化道症状乃至食管外症状，特别是胃食管反流相关性哮喘的发病中的重要作用。本研究探讨了腹腔镜下HH修补术加胃底折叠术治疗GERD合并HH以及哮喘症状的手术疗效，为提高此类者的诊治方法提供临床依据。
　　资料与方法
　　一、一般资料 选择2008年1月至2012年1月，第二炮兵总医院收治的连续住院GERD患者1 869例，其中伴HH患者497（26.6％）例。患者年龄＞18周岁，并符合如下条件：（1）有明显的反流（反酸和/或反食）、烧心或胸痛等典型胃食管反流病症状，合并或不合并咳嗽、喘息、胸闷等哮喘症状。（2）均在本中心行胃食管反流病术前评估证实GERD诊断。（3）术前均行胃镜和上消化道钡造影诊断为HH。（4）均行HH修补术和胃底折叠术（Toupet或Nissen）。
　　二、方法
　　1、手术方法：患者均行腹腔镜HH修补术加Nissen或Toupet胃底折叠术。气管插管，全身麻醉。患者取仰卧位，头高脚低位，术者站在患者两腿之间。建立气腹，在上腹不同位置放置2个10 mm和3个5 mm套管针。用超声刀离断食管贲门与肝之间韧带，游离右侧膈肌脚和食管前面腹膜，离断胃与脾上极之间的韧带和胃短血管，游离切断胃膈和食管膈韧带，暴露左膈肌脚；游离出食管长度≥3 cm，以制造食管后方间隙。用2-0丝线间断缝合2～4针缝合两侧膈肌脚缩小食管裂孔，如裂孔＞5 cm、膈肌脚明显薄弱或直接缝合张力过大，则采用HH补片修补加强两侧膈肌脚，用缝线或钉枪（钛）订合固定补片；将胃底自食管后方经右侧拉至食管前方，与食管右前壁缝合，食管左侧的胃底与食管左前壁缝合，形成270°的宽松折叠（Toupet）。或者牵拉胃底从食管后方绕过，胃底包绕食管360°（Nissen），丝线固定折叠瓣及食管。2-0丝线间断缝合固定折叠瓣和膈肌脚2针（图1 ）。
　　2、观察项目及标准：在进行抗反流手术治疗之前及治疗后进行集中问卷电话随访，观察评估项目如下。（1）术前评估：上消化道造影采用采用直立位、半卧位、卧位、多轴体位和俯卧头低脚高（足部抬高10～15°）等体位，观察上消化道黏膜轮廓，食管形态，造影剂通过情况和胸腔内疝囊。胃镜观察食管黏膜，食管炎采用洛杉矶分级标准（LA）：正常为食管黏膜无破损；LA-A为1个或1个以上黏膜破损，长径≤5mm；LA-B为1个或1个以上黏膜破损，长径＞5mm，但无融合性病变；LA-C为黏膜破损有融合，但＜75％食管周径；LA-D为黏膜破损有融合，至少达到75％的食管周径；对可疑Barret食管患者行活检确诊。24 h食管pH监测DeMeester评分>14.72为病理性酸反流。高分辨率测压测量平均下食管括约肌静息压（MLESP）正常参考值13～43 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。
　　（2）症状评分：采用自拟问卷分级症状评分系统。发病频率评分：0分为无症状；1分为发作＜1次/周；2分为发作1～2次/周；3分为3～4次/周；4分为5～6次/周；5分为＞6次/周。症状严重程度评分：0分为无症状；1分为症状轻微；2分为轻度，有不适感，但不影响正常生活；3分为中度，影响正常生活及工作；4分为重度，非常不适，部分生活不能自理；5分为非常严重，生活不能自理或者威胁生命，甚至需要一次或多次抢救。发病频率评分+症状严重程度评分为0～10分。食管症状包括反流、烧心和胸痛等3项，评分范围0～30分；哮喘症状包括咳嗽、喘息和胸闷等3项，评分范围0～30分。问卷详细内容请参阅反流诊断问卷（Reflex Diagnostic Questionnaire, RDQ）[13]。比较术前和术后症状评分，计算出症状评分缓解率（公式如下）
　　（3）哮喘症状疗效评价[14]：①治愈：术后呼吸道症状完全消失，完全停用抗哮喘药物。②优：偶有轻度或以下症状，完全停用抗反流药物或药物减少超过术前的半量。③良：中度或以下的哮喘症状，频率小于1次每周。抗哮喘药物有不同程度的减量。④一般：症状的严重程度或频率仅降低1～2分，患者每周仍有严重或中等程度的症状。抗哮喘药物减少低于半量。（5）无效：症状和抗哮喘用药均无改变。
　　三、统计学处理
　　采用 SPSS 13，数据前后比较采用配对t检验，不同组间的连续变量的比较采用独立t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　结   果
　　一、临床资料
　　术后成功随访476例，男275例，女201例；年龄21～84岁，平均50.1岁；吸烟者87例，非吸烟者389例；对其检查结果进行整理（表1）。GERD病程2～50年，平均（14.7±13.7）年。随访2～6年，平均（4.4±1.3）年。476例HH患者中，Ⅰ型（滑动型）432例（90.8％），Ⅱ型（食管旁型）5例（1.1％），Ⅲ型（混合型）28例（5.9％），Ⅵ型（合并其他腹腔器官疝入胸腔）11例（2.3％）。表现为单纯消化道症状208例（43.7％），表现为单纯哮喘症状47例（9.9％），消化道症状合并哮喘症状221例（46.4％），共有268例（56.3％）患者有哮喘症状。有57例（12.0％）患者合并有不同程度吞咽困难症状。补片植入56例（11.8％），Nissen胃底折叠术310例，Toupet胃底折叠术166例。
　　二、手术疗效
　　术后随访的总体有效率为95.6％，抗反流术后患者消化道症状评分和哮喘症状评分均较治疗前均有显著下降（表2）, 其中手术对哮喘疗效分组分别为：治愈9.0％，优53.6％、良24.3％、一般8.6％和无效4.5％。合并哮喘患者的消化症状（反流、烧心和胸痛）的缓解率与表现为单纯消化道症状的患者的消化道症状评分缓解率之间无统计学差异（p=0.67）　　三、复发与并发症（表3）： 24例(5.0％)有不同程度症状或解剖学复发（图2），多为早年手术的患者。本组植入补片者无一例复发。其中7例患者二次评估后手术进行纠正，效果良好。本组患者应脾出血中转开腹1例，无严重并发症或死亡。术中迷走神经损伤患者多为肥胖，疝内容物含有较多组织，术野暴露不清和切除脂肪组织时发生，本组迷走神经离断患者随访中未观察到并发特殊症状；壁层胸膜多于分离纵膈深部食管是出现，术后未放置闭式引流，1周内多可痊愈。气腹相关的胸部或颈部皮下气肿常伴有肩背部酸痛多于术后1周内缓解，少数患者出院后仍持续数周；术后吞咽困难程度从进食过快、食团过大或过硬时有哽噎感到进流食仍明显困难，部分患者为术后即刻出现，而大部分为术后5～7 d出现，出院后1～2个月缓解，14例 吞咽困难明显或数月内缓解不理想的患者于术后行单纯胃镜探查或胃镜下探条扩张后明显好转，2例扩张无效的患者二次手术解除食管裂孔纤维增生，扩大裂孔后缓解；而术前合并的吞咽困难症状术后多缓解良好。原有腹胀症状的患者术后腹胀多可明显缓解，仅有少数患者腹胀加重或新出现腹胀，另有少数患者术后出现排气增多和间断腹泻或便秘，经改善胃肠动力、调节肠道菌群或中医中药治疗后有不同程度好转。
　　讨   论
　　HH和GERD相互交叉但并不能等同。超过95 ％的HH为Ⅰ型HH（滑动型）[15]。无症状的滑动型HH则无手术指征，当它引起了GERD及并发症则有了相应的手术修补指征，且应同期行胃底折叠术[11]。本组手术患者也是以Ⅰ型HH为主（90.8％）。某些情况下HH也可能转变为绞窄性疝而需要急症手术，其中Ⅱ型HH被认为容易发生嵌顿绞窄而应更积极进行手术治疗。上世纪60年代Skinner研究发现Ⅱ型HH非手术治疗而出现嵌顿绞窄的死亡率可达29％[16]。随着医疗水平的提高，Ⅱ型HH的死亡率明显下降[17]。本组Ⅱ型和Ⅲ型HH患者均无嵌顿绞窄病史。与不合并HH的GERD相似，合并HH的GERD的手术指征包括：（1）抗反流药物治疗失败（仍无法控制的反流，或出现药物不良反应）；（2）有GERD并发症（如Barrett食管，消化性狭窄等）；（3）为提高生活质量（不想长期或终生服药，或承担持续的药物费用）[18-20]。合并巨大HH的患者往往有明显的典型胃食管反流症状，如反酸烧心等，另外还容易出现吞咽困难、呕吐以及贫血等症状[16, 17, 21-24]。这些疝相关症状也具有手术指征。
　　就技术难度而言，小的（＜3 cm）和中等的HH（3～5 cm）的手术难度几乎和不合并HH的GERD无异。而大的HH（＞5 cm），特别是巨大HH（无统一定义，至少＞30％或50％的胃疝入胸腔，通常为Ⅲ型和Ⅵ型HH）是抗反流手术的难点。原因在于裂孔明显增大且薄弱，解剖结构明显异常，疝内容物复杂且增生粘连，并且容易合并短食管。术中经分离松解后腹段食管长度仍＜2～2.5 cm为短食管，而目前的检查难以在术前加以准确判断。Horvath等[25] 和Hoang等[26]把短食管分为三种类型：表观短食管（实际上长度正常，因为纵向压缩和扭曲等原因看起来为短食管）；真性可延长短食管（确实为短食管，但经过合理的松解游离后可使腹段食管超过2.5 cm）；真性不可延长短食管（确实为短食管，经过松解游离后腹段食管仍无法达到2.5 cm）。短食管可对完成一个张力适合的胃底折叠造成困难，这一点非常重要，对于手术疗效，术后不适及术后复发有很大的影响。本研究含Ⅲ型和Ⅵ型HH39例，早年病例中存在食管下段游离后没有足够的腹段食管长度的情况，这是造成本组复发病例较多为早年手术患者的一个重要原因。本组后期病例（2009年之后）经过充分的松解游离，所有腹段食管长度均可达到要求。
　　对于植入补片的指征，目前尚无共识，一般认为适用于巨大的裂孔疝。张成等[27]用于裂孔＞5 cm，或直接缝合张力过大的患者，取得了良好的效果。无论是永久性（不可吸收）补片还是生物（可吸收）补片，均是安全的并有助于减少HH的复发[28]。仅少数患者植入永久性补片后出现食管腐蚀、食管下段梗阻等并发症[29]。本组无一例因补片植入而发生食管腐蚀或长期严重吞咽困难病例。植入的技术和方法是发生补片相关并发症的重要因素。本中心曾收治1例因外院永久性补片植入方法不当而造成食管下段梗阻患者，给予补片部分切除后症状缓解[30]。最近Schmidt等[31]研究发现，小的食管裂孔疝（＜125px）植入生物补片较单纯膈肌脚缝合可显著降低的术后1年的复发率（0％：16％）。目前，已商业化的食管裂孔疝补片种类繁多，但多数价格昂贵，是增加手术费用的重要因素，术前应取得充分的患者知情同意。
　　质子泵抑制剂（PPI）在临床上被广泛用于治疗GERD的食管症状，已被证明行之有效[32]。然而，PPI用于胃食管反流相关哮喘的疗效目前存在争议，多个随机对照实验显示PPI与安慰剂相比，其抗哮喘的作用有限[33]。然而PPI对于经过很好选择的哮喘合并GERD的患者PPI仍有很高的应用价值。我们认为，PPI不能改善食管的屏障缺陷，如HH及其造成的胃内容物的反流，这是造成对GERD相关性哮喘效果有限的重要原因。手术可重建食管抗反流解剖结构和功能，从反流时间、频率、量和高度等方面降低反流造成的侵袭和反射。胃底折叠术被证明可以有效的控制GERD的经典症状[19]，对于GERD的食管外症状抗反流手术也显示出令人鼓舞的疗效[34-35]。本组主要表现为哮喘症状268例，其中大部分患者症状严重且长期抗哮喘药物治疗效果不佳。然而这些患者经过抗反流治疗后食管症状和哮喘症状均得到显著改善。本研究及之前的工作均表明如果患者的哮喘等呼吸道症状被证实与其GERD有关，通过有效的抗反流治疗，如HH修补加胃底折叠术，就可能使哮喘症状得到有效控制[14, 36-39]。
　　患者可因抗反流术后折叠瓣疝入胸腔、折叠瓣滑脱、折叠过紧、食管旁疝和折叠位置不良等原因，造成症状复发和并发症，而需要二次手术（发生率为0～15％）[40]。二次评估和手术仍然是安全有效的[41]，本研究也证实了这一点。腹腔镜HH修补术手术常见并发症有内脏损伤、出血、术后吞咽困难以及胃肠功能紊乱等。文献报道术后吞咽困难早期发生率为10％～50％，晚期为3％～24％，胃胀气综合征发生率为1％～85％，腹泻发生率为18％～33％，中转开腹率为 0～24％，再手术率为0～15％，以及死亡率＜1％。绝大部分并发症术后3～6个月内缓解，术后饮食调整、药物调理及食管扩张治疗均有益于缓解并发症[40]。本组患者无中转开腹和死亡病例，以术后短期吞咽困难发生率最高（34.7％），多于术后5～7 d折叠瓣水肿最为明显时加重。多数患者可自行缓解，吞咽困难明显或时间缓解不理想者单纯胃镜探查、胃镜下探条扩张或二次手术松解后可明显好转。腹胀和腹泻等经改善胃肠动力、调节肠道菌群或中医中药治疗也有不同程度好转。另外应该强调的是并发症重在预防，应完善术前评估，提高手术技能，并及时处理术中及术后并发症[31, 42-43]。
　　HH修补术加胃底折叠术对于GERD合并HH及哮喘症状的治疗是安全有效的，其消化道症状及哮喘症状均可得到明显缓解，值得进一步推广应用。对于对呼吸道药物治疗效果不佳的哮喘患者应该鼓励其进行胃食管反流评估，这些评估的结果可能会提示患者有抗反流治疗的指征。本研究为单中心非随机对照研究，在方法学上有所欠缺，但本研究对于提示HH，胃食管反流和哮喘三者之间存在相关性有重要价值的，对进一步的研究也有一定的指导意义。