食管裂孔疝与胃食管反流病

　　近年来．胃食管反流病(GERD)的诊断和论文铺天盖地。国内有些学者曾指出．GERD与反流性食管炎 、Barrett食管及食管裂孔疝[HH]之间有什么关系和区别?过去的一些疾病是否可用GERD代替?我国有极丰富的临床资源．完全有条件对上述问题进行切磋、讨论及研究．提出我们的观点和看法。
　　一、 从食管裂孔疝研究看胃食管反流
　　1、HH与下食管括约肌压力(LESP)的关系：1963年北京协和医院首次引进HH的X线检查方法 ．随即开始长期、持续的HH临床研究，积累了大量病例资料 ：1980～1983年又对健康人和 HH患者进行了LESP的测试研究。在HH患者中发现了3种变化：
　　第 1种，食管下端括约肌低于正常值；第 2种，下食管高压区自食管下1／3处向上移动．接近或进入食管中段：第3种．LESP曲线形成双峰状。下食管括约肌是一没有解剖结构的生理性高压区．后者可使食管有能力抵抗胃内容物的反流。当 LESP发生压力降低或食管下段括约肌(LES)出现移位时．食管抗反流的作用就会减弱或消失．反酸、烧心就容易发生。当年由于客观条件受限，未曾进行pH的检测。
　　2、GERD与 HH的关系 ：目前有反酸、烧心者均常被诊为GERD．并多以胃镜诊断学为金标准。在门诊．我们常可看到在胃镜照片上齿状线上移1．5～ 2．5cm．而在胃镜诊断中仅写有浅表性胃炎、食管炎。这可能是该医师对HH的内镜诊断尚未了解 ．亦可能未注意观察此征象。LESP的高低或者消失与横膈食管裂孔的松弛增宽程度有关．后者又与年龄、慢性疾病及外伤等因素有关．有时反酸、烧心的患者行胃镜检查时勿忘HH或其他疾病并存之可能。GERD是否为独立疾病或是HH的早期阶段．尚待今后进一步研究。
　　二、哪些疾病可引发胃食管反流
　　我们在临床病例中可见到不少疾病可以反酸、 烧心为首发症状 ．如皮肌炎、系统性硬化症、糖尿病、急性心肌梗死、急性胰腺炎、胰腺癌、胆石症、肾功能不全、食管裂孔疝、食管巨大憩室、溃疡病、胃石、胃扭转、胃部或十二指肠肿瘤、贲门失弛缓、支气管哮喘、老年慢性支气管炎、习惯性便秘、胃大部切除术后、贲门切除术后、胆囊切除术后等。
　　以反酸、烧心为首发症状的疾病涉及很多脏器(肺、心脏、肾、胆道、胰腺等)，并非行胃镜检查就能立诊断。以下案例可供借鉴。
　　例 1 女 ，33岁 ，因反酸、烧心、进食时第一口阻碍感，于当地医院就诊时胃镜示反流性食管：长抑酸治疗无效。病后3年在我院行钡餐造影示贲失迟缓症，经水囊扩张治疗后病情明显好转。点评①贲门失迟缓症行胃镜检查时，镜头可无阻力通贲门．若不注意察看食管蠕动和食管宽度．则易错为食管炎：②食管造影是本病最好的检查手段；当吞咽困难程度轻时，易误诊为食管炎。
　　例2 男，48岁，因肺炎住院治疗。治愈后因脘不适 、反酸 、烧心 ，疑为食管炎 ，胃镜示 胃癌 ormann111)，而患者食欲、体重未减少。点评：①胃癌症状常可不典型：②若只依症状进行诊断，容易生漏诊和错诊
　　例 3 男 ，65岁 ，因上腹隐痛 、反酸 、烧心 ，经内镜检查示反流性食管炎．服用奥美拉唑，商品名洛赛克11个月余，食欲下降，体重减轻约3kg，上述症无好转，住院后经CT确诊为胰腺癌。点评：① 胰腺炎、胰腺癌均可引发胃食管反流；② 人院查脐左上腹饱满感。并有压痛。在门诊未曾腹部查体；③胃镜检查并不能把胃外的疾病进行诊断。
　　例 4 男．56岁．因恶心、反酸、背痛1 d而就诊．人院时按食管炎治疗无效。当日晚心电图示急性心肌梗死。点评：①此患者仅有轻微消化道症状，并无腹痛和胸痛．无高血压病；②患者年纪稍长。医师对心肌梗死诊断要警钟长鸣!不能轻率做出GERD的诊断。
　　三、对食管裂孔疝的临床认识
　　1、HH的症状：①多部位、多性质的疼痛：在胸背、腹部均可出现不同性质的疼痛(胀痛、刺痛、隐痛、刀割样痛等)；②上逆症状：反酸、烧心、恶心、嗳气、吐食、呕吐等；③ 出血症状：柏油样便、呕血、贫血；④ 其他：心悸、气短、胸闷、憋气、失眠、咽部异物感等。
　　概括上述 HH症状。其特点为：①症状性质多样：②症状常有变化；③症状可在多个部位出现 ④患者常在多个医院、多科室就诊(心内、呼吸、消化、神内等)；⑤一位患者可得到数个不同诊断(咽喉官能症、食管炎、冠心病、咯血待查等)。
　　2、HH症状 的出现多可找到诱因：仔细询问患者常可找到诱因，如便秘、暴饮暴食、过饱进餐、酗酒、甜食、稀食、平卧、弯腰、低位就坐等。
　　3、HH的x线诊断：① 幕状牵引：部分胃底疝人到食管裂孔之上 ．类似用手提起装有半袋水的塑料袋；②食管短缩；③膈上可见食管切迹，后者正是胃食管的连接处，即齿状线；④ 膈上可见疝囊，这种影像很少见：⑤ 胃食管反流，见钡剂自胃内反流到食管内。临床上多数是①②③及⑤。
　　4、HH的胃镜诊断：①齿状线上移1．5～2．0 cm或更多．行胃镜检查在过贲门前．操作者将胃镜镜头放置到距贲门口2 cm处．短暂打气2次．即可引发胃底自然翻上．患者应在无不适感的情况下方能进行，上移2 cm者即可诊断；② 反转内镜观察贲门的松弛状态；③有 HH者常伴有食管炎表现．有时可见食管溃疡形成：④胃体口向食管轴移位：⑤ 极少见到膈上疝囊 （在两个狭窄口之间的是胃黏膜）；⑥门齿距齿状线的距离缩短
　　5、HH的鉴别诊断：①胆石症；②心肌梗死；③胰腺炎或胰腺癌；④溃疡病；⑤贲门癌；⑥贲门失弛缓症；⑦胃癌。
　　6、HH的临床诊断条件：①胃大部切除术后：② 有外伤史者(撞伤、高空跌下)；③ 症状多样、多变者；④症状涉及多个系统者；⑤排除心脏病后仍有“心脏症状”者；⑥有神经衰弱、失眠症者；⑦ 怀疑有心身疾病者；⑧症状出现的诱因明确者；⑨上消化道原因不明原因的出血者。
　　7、HH的治疗方法：
　　（1)以生活调理为主 ：HH的治疗方法与高血压病、糖尿病不同．强调反流性食管炎或 GERD长期用药维持治疗不符合 HH的临床需要．浪费医疗资源。不把生活调理放在主导位置．服药的疗效也并不完全理想。这就是HH治疗的特殊之点生活调理的主要内容：① 食量控制好：要慢进餐，三顿饭不能吃饱。若有饿感，在餐后2 h少许加餐。每日三餐基本要定时，避免暴饮暴食；② 品种选择好：太甜、太油、太辛辣的食物可以选用．但要有个 “度 ”．要自我对照，量力而行，以食后不出现症状为准，粥也要少喝，它易引起胃胀和反酸：③体位调整好：饭后可以散步．不坐在低矮的椅子上．午饭后可在躺椅上读报或午睡．避免餐后弯腰或蹲位．夜间宜将上半身托起 20。，臀部用物顶住 ，以免熟睡后身体下滑，可用手摇或电动床；④大便调理好：一定要关注大便情况，保持每日排便十分重要．2～3 d排便一次不可取此外，肥胖、抬重物、束腰、吸烟、妊娠后期、饮气体饮料等均是诱发胃食管反流的因素．应尽量避免。饮酒对食管炎的治疗不利。
　　(2)药物治疗为辅：不少老年人有 胃食管反流．若长期服用质子泵抑制剂．会对消化产生影响。药物可在有症状时短时间服用．症状缓解后可停用药物一般多选用胃动力药（甲氧氯普胺、多潘立酮、新络钠等)和抑酸药fH2受体拮抗剂、质子泵抑制剂)。有HH时，若患者做了胆囊切除或有充满型胆囊结石 ．随着胃食管反流的发生．容易将十二指肠内的胆汁反流 到胃内甚至食管内．这类患者可经常服用胃动力药和铝碳酸镁类药物．以保护胃和食管黏膜。
　　（3)手术治疗（从略)。
　　总之．在国外文献出现GERD的报道后．国内临床诊断上出现了单一化倾向。遇到反酸、烧心症状时均诊断GERD。由于病史询问不全面．辅助检查不完全，体检不仔细，在临床上时可出现错诊或漏诊。因此。对有胃食管反流 (GER)表现的患者要仔细询问病史 ，如肺脏（哮喘、慢性咳喘等)、心脏（冠心病、高血压病等)、消化系统（溃疡病、胰腺炎、食管裂孔疝等)、外伤史、手术史（胃、胆)、饮食习惯 、大便情况以及吸烟、饮酒等2005年 医学论坛报多次介绍了 GERD的讨论文章 ，这是一个很好的开端。我国人口众多，病例数量大，若认真做一些胃食管反流的基础与临床结合的研究工作．能提出我们自己的一些观点和看法 ．胃食管反流的课题研究工作可能更切合临床实际．会更有益于诊断和鉴别诊断水平及治疗效果的提高最后再次强调．在做GERD诊断时请勿忘HH病的可能性．行胃镜检查时更应察看齿状线和贲门口的情况；努力提高临床和胃镜的诊断水平。同时．考虑 GERD时亦应注意与其他疾病的鉴别．以免漏诊或错诊。