急性肾损伤定义、诊断及防治现状

　　急性肾衰竭（acute renal failure, ARF）是一种涉及多学科的临床常见危重病症，由多种病因导致。虽然近几十年来，关于ARF病理生理及发病机制的研究取得了长足的进步，但ARF的死亡率仍居高不下，高达50％±。
　　迄今ARF的防治形势依然十分严峻。目前对于ARF的诊治主要存在以下问题：由于缺乏有效的预防措施，再加上人口老龄化及各种大手术的广泛开展，ARF的发病率有不断上升趋势；缺乏有效的ARF预测和早期诊断指标，因而错失最佳干预时机；缺乏危重ARF的规范化治疗，尤其是血液净化方法的选择、透析剂量等关键问题均无统一意见；危重ARF主要发生在外科、重症监护室等，多学科的紧密协作对诊断和治疗尤其重要，但目前尚未形成行之有效的多学科联合模式。
　　急性肾损伤定义和诊断
　　既往对于ARF的定义，长期未达成共识，导致不同研究的结果难以比较，一定程度上影响了ARF诊治水平的提高。多数学者认为目前对于ARF的早期诊断、干预及重视不够。近年来，大量临床研究显示肾功能轻度损伤即可导致发病率及病死率的增加[1]。故目前国际肾脏病和急救医学界趋向将急性肾衰竭改称为急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）。期望尽量在ARF的早期，在GFR开始下降、甚至肾脏有损伤（组织学、生物标志物改变）而GFR尚正常的阶段将之识别，以便及早干预。
　　2002年，急性透析质量指导组（acute dialysis quality initiative group, ADQI）制定了AKI的“RIFLE”分层诊断标准[2]，将AKI分为如下5级：风险期（risk of renal dysfunction, R）、损伤期（injury to the kidney, I）、衰竭期（failure of kidney function, F）、失功能期（loss of kidney function, L）及终末期肾病期（end-stage kidney disease, ESKD）。但这一新的分级标准仍存在一定的局限性，如对AKI的诊断敏感性和特异性不高，且未考虑年龄、性别、种族等因素对肌酐的影响。
　　2005年，急性肾损伤网络（acute kidney injury network, AKIN ）于荷兰阿姆斯特丹制定了新的急性肾损伤共识[3]。AKIN制定的AKI定义为：不超过3个月的肾脏功能或结构方面的异常，包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常。AKI的诊断标准为：肾功能的突然减退（在48 h内）。表现为血肌酐升高绝对值≥0.3 mg/dL（≥26.4mmol/L）；或血肌酐较基础值升高≥50％；或尿量减少（尿量＜0.5 ml???kg?h-1，时间超过6h）。AKIN共识仍然使用RIFLE分级，但是仅保留了前面3个急性病变期，而且在分级标准上做了调整。具体见表1。AKIN共识规定了诊断AKI的时间窗（48h），强调了血肌酐的动态变化，为临床上AKI的早期干预提供了可能性。此外，与ADQI共识相比，AKIN共识规定只要血肌酐轻微升高≥0.3 mg/dL，就可诊断AKI，提高了诊断的敏感性。需要注意的是，单独用尿量改变作为诊断与分期标准时，必须考虑到影响尿量的一些因素如尿路梗阻、血容量状态、利尿剂使用等。由于AKI是临床综合症，AKIN共识是否适用于不同病因和不同临床情况下的AKI，尚需大量的临床研究证实。
　　此外，由于血肌酐影响因素众多，且敏感性较差。故血肌酐并非最佳的肾损伤标志物。寻找其它更为特异、更为敏感的AKI标志物，仍是今后AKI研究的一个方向。现已发现部分有价值的指标，如肾损伤分子-1（KIM-1）[4]、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）[5]、钠氢交换子3（NHE3）[6]、白细胞介素-18（IL-18）[7]、富含半胱氨酸、肝素结合蛋白（Cyr61）等[8]，但有待更深入的研究。
　　急性肾损伤的治疗
　　AKI的治疗包括对症支持治疗和肾脏替代治疗。充足补充液体对于肾前性和造影剂肾损伤防治作用已获肯定。某些药物的早期使用，可能对ATN产生一定的预防作用，如选择性多巴胺受体1激动剂非诺多泮[9]、自由基清除剂和抗氧化剂、己酮可可碱[10]等，但未获得前瞻性随机对照研究证实。
　　血液净化疗法是AKI治疗的一个重要组成部分，包括腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）、间歇性肾脏替代治疗（intermittent renal replacement therapy, IRRT）和连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy, CRRT）。虽然与CRRT比较，目前PD较少用于重危AKI的治疗。但由于PD价格较便宜，且不需要使用抗凝剂，所以在经济欠发达的国家和地区以及灾难性事件大量患者需要治疗时，PD仍是治疗AKI的一种常用方法[11]。
　　近年来，危重AKI的血液净化治疗，尤其是关于CRRT的剂量、时机的研究取得了不少重要的进展，并出现了持续低效每日透析（sustained low-efficiency daily dialysis, SLEDD）等一些新的替代治疗模式。
　　关于IRRT与CRRT的比较，临床上最常用的还是间歇性血液（IHD）和连续性静静脉血液滤过/连续性静静脉血液透析滤过，但目前尚无足够的资料提示哪种治疗模式更好[12-15]。由于CRRT血流动力学较稳定、可以清除一些炎症介质等的特点，而ICU中ARF最主要的诱发因素为感染性休克，故CRRT在ICU应用极为普遍。但是，现有的一些前瞻性随机对照研究结果提示，在患者死亡率及肾功能恢复情况方面，IHD和CRRT可能并没有显著区别。也有研究发现，尽管CRRT在患者总体死亡率并没有明显优于IRRT，但却有利于肾功能的恢复。另有作者[16]认为，在对患者死亡率及肾功能恢复的影响方面，替代治疗剂量的充分性似乎较替代模式的选择更加重要。
　　SLEDD和延长的每日透析（extended daily dialysis, EDD）可以视为介于IHD和CRRT之间的一种折衷方案。每天治疗6-8小时，每周6天，既有IHD类似的迅速清除溶质作用，又有与CRRT类似的心血管耐受性，且比CRRT时的肝素等抗凝剂剂量低，不需要昂贵的CRRT机器、特配的无菌置换液及专职医护人员，并有利于患者在非治疗时间进行其他必要的治疗和检查，在ICU危重AKI的替代治疗中可以作为传统CRRT的一种替换模式[17]。但目前尚缺乏关于SLEDD或EDD与CRRT比较的前瞻性随机对照研究资料。
　　关于CRRT的时机。目前公认的急诊透析指征包括容量过度负荷、高钾血症、代谢性酸中毒以及明显的尿毒症症状和体征。但AKI患者何时开始肾脏替代治疗尚未达成一致意见，重症AKI倾向于早期开始肾脏替代治疗。近年来，越来越多的研究提示早期开始CRRT治疗可以改善重危患者的预后[18-20]。但既往对早期肾脏替代治疗量化的标准还没有一致的观点。正在进行中的IVOIRE 研究是ADQI提出的RIFLE分级系统中I级为早期标准来干预的。
　　关于CRRT的剂量和强度。许多研究表明高CRRT治疗剂量/强度的患者有着更好的预后[21-22]。Ronco等认为，血液滤过在治疗脓毒症ARF时，“治疗脓毒血症的剂量”可能应高于不伴有全身炎症反应的危重患者ARF的剂量“替代肾脏的剂量”。在2001年国际危重病肾脏学会墨尔本会议上建议将脓毒血症患者中的血液滤过根据置换液量分类。低于35ml/kg/h的置换剂量认为是不充分、很低容量的血液滤过（very low-volume hemofiltration, VLVHF），35ml/kg/h~50ml/kg/h的剂量视为低容量的血液滤过（low-volume hemofiltration, LVHF）即“替代肾脏的剂量”，50ml/kg/h以上的剂量认为是高容量血液滤过（high-volume hemofiltration, HVHF）也可以称之为“治疗脓毒血症的剂量”。但在临床实践中，高剂量的RRT治疗策略还并没有得到广泛应用。
　　目前，对于脓毒血症相关的重危ARF确切的CRRT治疗剂量还不确定，是否剂量越大疗效越好？最高剂量是多少？一些研究提示高剂量的CRRT能降低患者的死亡率。一般认为，置换剂量或超滤率应该以体重为基础，至少为35 mL/kg/h。更高的超滤率（>50 mL/kg/h）能否进一步减少死亡率还不清楚。最近，正在美国进行的ATN研究和在澳大利亚、新西兰的RENAL研究和法国的IVOIRE研究将于2008年底完成，目的正是为了更好评价重危ARF的肾脏替代治疗剂量/强度与患者预后的关系。其中，IVOIRE研究是比较ICU中伴有ARF败血症休克患者两种血液滤过治疗方案的一项随机、前瞻性的临床研究。一组患者将接受早期高容量血液滤过（70ml/kg/min）治疗，另一组患者分别接受标准容量血液滤过（35ml/kg/min），结果值得期待。但在新的多中心临床研究结果出来以前，至少在目前，ARF患者接受血液净化治疗时，无论是采用HF、HDF还是每日透析，剂量应≥35ml/kg/h。
　　此外，危重ARF患者的死因主要是肾外并发症，如何提高肾外并发症的治疗效果是目前迫切需要解决的难题之一。目前，不断有研究提示，一些血液净化疗法如高容量血液滤过等在治疗脓毒血症/MODS时，可能具有一些新的治疗作用，如清除部分炎症介质，调控机体炎症反应；改善免疫细胞功能，重建机体免疫内稳状态；对心、肺、外周循环等肾外脏器系统的支持作用等，值得进一步深入研究。
　　总之，ARF的防治仍然是一个严峻的课题。AKI诊断标准与分期的制定将有利于AKI研究跨学科间的合作与交流，解决了AKI救治中的临床实际问题。现今关于AKI的治疗主要是支持性的，包括恰当的液体控制、营养支持及肾脏替代治疗等，强调早期预防、早期治疗及针对不同病因和病情的个体化治疗。而肾脏替代治疗在救治危重AKI方面极具发展前景，值得我们共同关注。