摘要
肛瘘是一种常见的肛肠疾病，目前肛瘘的诊断和治疗还缺乏统一的规范。临床上仍能见到术后较大的肛门损伤，甚至肛门失禁的发生。全括约肌保留手术对提高治愈率和降低术后肛门功能损伤有重要意义，但是在目前临床上全括约肌保留手术使用扔不是十分广泛。
肛瘘(anal fistula)是一种古老而又常见的肛肠疾病，关于肛瘘治疗的记载可以追溯到公元前4世纪希波克拉底时代，就有用马鬃进行挂线治疗肛瘘的记载。我国古代医籍《古今医统大全》《外科正宗》中也详细记载了肛瘘的治疗。近代对肛瘘发病机理及肛门解剖和生理的认识快速发展，对肛瘘的诊断分类及治疗手段都有了巨大的进步。我国每年有多达数万例的肛瘘临床诊治病例，但是由于诊治水平和理念的不同，肛瘘诊断和治疗缺乏统一的规范，其临床治疗效果差异较大。尤其是一些高位复杂性肛瘘切割挂线术后，肛门功能受到较大的损伤。维持肛门正常生理功能的重要性随着肛肠外科医师对于肛瘘治疗理念的认识越来越被人们深化，全括约肌保留手术已成为肛瘘治疗新的方向。
1、肛瘘诊断多数仍然以主观临床经验诊断为主，使用腔内超声和MRI诊断较少
临床上，目前肛瘘的诊断仍主要依靠医师个人的经验判断。尽管大多数肛瘘临床表现明显，但是通过病史和简单的物理检查仅48％的肛瘘能够得到准确诊断。约5％的肛瘘含有多个瘘管或瘘管位于肛直环上方，术前评估不充分导致手术中瘘管或隐匿感染灶的残留是术后肛瘘复发的主要原因。近年来随着腔内超声、MRI的使用，对于肛瘘的诊断已由传统的经验诊断逐步向客观影像学诊断过渡，到目前MRI已经成为术前诊断肛瘘的金标准。术前腔内超声或MRI的检查能够有助于隐匿瘘管的发现，尤其是三维超声或MRI瘘管成像能够进一步提高肛瘘诊断的准确性，减少肛瘘术后的复发率。然而文献报道中目前国内外在术前对肛瘘的诊断仍主要依靠个人的经验及体格检查，采用腔内超声或MRI比例不超过10％。由于肛瘘诊治的复杂性和潜在肛门失禁的风险，对于疑诊为高位复杂性肛瘘的患者，建议应常规进行腔内超声检查或(和)MRI检查，以明确瘘管的范围、深度及与括约肌之间的关系，对指导手术治疗和术后随访有重要的意义。如果有条件者能在术前进行肛肠测压，对术后肛门功能预测、术后随访也有重要参考价值。
2、国外最常使用的分类方法为肛瘘的Parks分类，而国内缺乏统一的临床诊断标准，因此国内报道的临床数据缺乏可比性
目前国际上最常使用的肛瘘分类是Parks分类，Parks于1976年根据瘘管与肛门括约肌之间的关系将肛瘘分为4类，即括约肌间肛瘘、经括约肌肛瘘、括约肌外肛瘘和括约肌上肛瘘，该分类最重要的意义在于将肛瘘以瘘管和括约肌关系进行分类，在治疗时能了解括约肌的损伤程度，但是该分类忽视了肛瘘治疗中伴随的“空腔”与瘘管的关系。Keigley等将Parks分类细化，更具有指导意义。总的来讲，在肛瘘诊断时充分考虑内口、外口、瘘管与括约肌之间关系及瘘管与空腔之间关系的诊断和分类才是一个有临床指导意义的分类方法。目前国内常使用的是1975年制定的肛瘘诊断标准，以肛管直肠环上下将肛瘘分为高位和低位，以外口的多少分为复杂性和单纯性。当然，如果肛瘘的外口和瘘管越多，处理就越为困难，但不是所有的2个以上外口的肛瘘治疗都非常复杂。在这个分类标准中，肛管直肠环以下的括约肌包括了外括约肌皮下部、浅部和深部以及大部分内括约肌。如果在手术时切断了这么多的括约肌，患者可能面临肛门失禁的风险。因此在国内的肛瘘位置高低的判断中，对于低位肛瘘的范围过大，如果将这些“低位肛瘘”进行无论何种括约肌切断手术，均可能有较大的肛门失禁的风险。现在我们很多的医院中，仍然使用这样经典的高位肛瘘、复杂肛瘘的诊断，这样的诊断分类未充分了解瘘管与肛门括约肌的关系，而且分类方法不统一，文献之间可比性差，在肛瘘治疗中指导意义受到限制。
3、传统切割挂线治疗高位肛瘘术后肛门损失大，保留肛门功能应该是肛瘘治疗首先考虑的问题，应该遵循“功能第一、疗效第二”的原则选择肛瘘的治疗方法
3.1 对于不同类型的肛瘘应该设定不同治疗目标
对于肛瘘的治疗，国内外仍没有形成统一的标准。但肛瘘外科治疗重点应注重肛门功能的保护、尽可能施行微创治疗已经达成共识。近年来，保留括约肌手术，如推移黏膜瓣或皮瓣术、生物蛋白胶封闭术和肛瘘栓塞术、LIFT术等正逐步成为复杂性肛瘘的治疗选择。对于这些方法的治愈率，各个研究报道不一，但与传统的肛瘘手术方法相比，保留括约肌手术能更好地保护肛门功能。目前西方国家在肛瘘的治疗过程中选择使用保留肛门括约肌的手术方法的比重逐年增多。近5年的英文文献中，采用保留括约肌手术的比例占到69.3％，而国内该比例仅占7.2％，绝大多数作者仍是采用传统的瘘管切开切除或切割挂线方法，虽然这些方法在肛瘘的治疗中占有重要作用，但是这些手术可能对病人造成不可逆的肛门功能损害。因此，全括约肌保留手术作为肛瘘治疗新的方向，能降低术后肛门失禁的几率，应作为肛瘘治疗的首选技术，而传统的切割挂线法瘢痕组织多，易损伤括约肌，造成肛门功能障碍，作为肛瘘治疗的最后一步，应尽量避免使用。
应该遵循“功能第一、疗效第二”的原则选择肛瘘的治疗方法，对于肛瘘的治疗，保护肛门功能应该放在所有治疗目标的第一位，肛门失禁对生活的影响远超过肛瘘本身对患者生活质量的影响。针对不同肛瘘，应该设定不同的治疗目标：①对于括约肌间肛瘘，其治疗目的就是应该让患者完全治愈而且肛门功能不受任何损伤，更为完美的目标是使肛门部瘢痕尽量减少；②对于经括约肌肛瘘，尽量选择治愈率较高而且能最大程度地保留肛门功能术式；③对于括约肌上肛瘘，任何试图进行切断整个括约肌的治疗均可能导致严重的后果，可采用不损伤括约肌的方法进行治疗，治疗的目的也是尽量减少因为肛瘘造成的反复感染，治愈肛瘘不作为最主要的目标；④括约肌外肛瘘常继发于肛管直肠损伤、克罗恩病、盆腔结核、盆腔脓肿等疾病，虽比较少见，但是治疗损伤大、治愈率低，常以引流为主要目的，根据具体情况设定具体治疗方案。
3.2 采用与治疗目标相适应的治疗方法，全括约肌保留手术应该作为肛瘘治疗的首选术式
肛瘘手术方法的选择与手术目标是一致的，关键是对合适的患者选择适合的方法。肛瘘最基本的手术是肛瘘切开手术和肛瘘切除手术。肛瘘切除手术常应用于简单的皮下肛瘘或括约肌间肛瘘，手术切除后对于创面条件较好者甚至可以缝合切口，创面愈合时间缩短，但是肛瘘切除术需要切除所有的瘘道组织，损伤相对较大，不适宜于较为复杂的肛瘘。肛瘘切开手术是将瘘管切开达到治愈肛瘘的目的，对于位置较低、切除括约肌范围较小的肛瘘，可以直接进行切开;对于切开范围较大的肛瘘，采用切割挂线以减少切开后肛门失禁的发生。尽管使用切割挂线后严重的肛门失禁发生率明显下降，但是在轻度的肛门失禁还是有一定的发生率，特别是切开外括约肌超过1/2的病例，术后肛门功能都有一定的影响。文献报道肛瘘切开或肛瘘切开挂线手术后肛门失禁发生率30-50％左右，即使没有立即出现肛门失禁的肛瘘手术后患者，其老年后发生肛门失禁的风险明显增加。为了减少因为肛瘘手术导致的肛门失禁，不要试图治愈一些特别复杂的肛瘘，特别是合并克罗恩病肛瘘、结核性肛瘘，试图通过扩大手术来达到治愈肛瘘目的往往很难实现。
全括约肌保留手术是肛瘘治疗新的方向，全括约肌保留术式可以降低术后肛门功能损伤，但是其临床疗效报道差异较大。目前常用的方法有生物蛋白胶封堵、肛瘘栓充填、引流挂线、推移黏膜瓣或推移皮瓣、经括约肌间瘘管结扎术(LIFT)等。生物蛋白胶封堵是一种对括约肌完全没有损伤的手术，但是其手术成功率仅仅10％-30％，最近长期随访研究可能其成功率更低，有被逐渐放弃的可能；肛瘘栓是近年来报道的一中新的治疗肛瘘的方法，早期报道短期疗效较好，治愈率可以达80％以上]，但是较大样本长时间随访，其治愈率为13-50％，效果不是十分理想，但是这个手术同样对括约肌损伤较小，即使失败也可以再次手术，不造成新的肛门功能损伤；引流挂线常用于一些难以治愈的肛瘘比如克罗恩病肛瘘、结核性肛瘘等治疗，其目的主要保持肛瘘引流通畅，不发生感染；推移黏膜瓣和推移皮瓣在肛瘘治疗中效果较为肯定，其治愈率可以达到50-60％以上，而且发生肛门失禁可能性也较低，但是在部分患者中推移粘膜瓣或推移皮瓣制作困难、会发生推移瓣坏死、严重感染的可能，在手术中仅仅适应于一部分病人。
括约肌间瘘管结扎术(ligation of the intersphicteric fistula tract，LIFT )是2007年Rojanasakul报道的一种新的完全保留括约肌手术治疗复杂性肛瘘，该术式通过在内外括约肌之间的间隙内结扎并切断瘘管，从而闭合内口，阻止直肠内感染来源，搔刮清除外部残余瘘管内坏死组织，经引流达到愈合。由于手术从正常解剖间隙入路，不损伤内外括约肌，避免了术后肛门功能下降的发生；手术操作方法相对较简单，不影响再次手术，手术时间与住院时间较推移皮瓣/粘膜瓣等其它术式明显缩短。Rojanasakul等用LIFT治疗经括约肌肛瘘18例，治愈率94.4％，平均治愈时间4周，无肛门失禁；Shanwani A等报道用LIFT治疗复杂性肛瘘45例，治愈率82.2％，无肛门失禁，术后3-8个月复发率为17.7％。Aboulian等报道应用LIFT治疗复杂性肛瘘成功率为68％。这些手术提示LIFT手术似乎是一种非常理想的手术。Hong在Pubmed，Web of Science和Cochrane数据库检索了2007年1月至2013年3月关于LIFT术治疗肛瘘的相关文章，共收集24篇文章，包括1100个病人。术后平均随访10.3个月，平均治愈率为76.4％，无术后肛门失禁。不同的研究小组报道的LIFT术的治愈率和复发率存在一定的差异，其原因除了病例选择的标准不同，还包括医院的差异、手术医生熟练程度等其他原因。虽然中国大陆地区有LIFT术的临床报道，但是多数为小样本的，缺乏大样本随机对照研究。笔者近期研究了4个临床中心的128例肛瘘患者，按随机信封的方法分为治疗组(LIFT术)和对照组(肛瘘切开或切开挂线术)，其中治疗组66例，对照组62例。治疗组治愈率为86.36％，术后疼痛轻，创面愈合时间缩短，肛门功能保护好。术式上对括约肌间切口的选择和处理进行了一定的改进，减少了括约肌间感染、切口侈开等并发症，进一步提高了临床疗效。总的来讲LIFT与其他治疗复杂性肛瘘的手术方法相比有明显优势：保护了肛门括约肌、减少组织损伤、缩短治愈时间、创面小、操作简单、费用低等，复发后二次手术治疗无影响。
综上所述，在肛瘘诊治中，要充分考虑内口、外口、瘘管与括约肌之间关系及瘘管与空腔之间关系，遵循“功能第一、疗效第二”原则，能尽量不损伤括约肌或少损伤括约肌的手术是首选的手术方法，对于任何要损伤大范围括约肌的手术方法需要慎重考虑。全括约肌保留手术是肛瘘治疗新的趋势，但临床仍需要大样本的随机对照研究，这还需我们更进一步的探索和推广。
