骨性关节炎的药物治疗原则

　　骨性关节炎（osteoarthritis, OA）是滑液关节的一种与增龄有关的全关节退变性疾病，从全局来看，OA是全身老化在关节部位的局部表现，从关节本身来看，则是关节内环境的改变所致，其中既涉及关节内所有组织结构的生物化学变化，又可能与局部关节的力学结构改变有关，生物化学与生物力学两方面的因素相互影响、互为因果。可见，OA的发生发展是许多因素共同作用的结果，因此，在治疗策略上，必然要求采取多种方式的综合治疗，同时需要针对每个病人的不同特点尽可能地整合个性化的治疗措施。大体上，我们可以把现有的治疗手段分成三大类，包括非药物治疗、药物治疗以及手术治疗。下面我们来谈谈药物治疗的大致原则。
　　人类认识OA已经有很长的历史了，但是对之的研究和认识其实才刚刚开始，目前真正能够用于临床的治疗药物其实真的很少。国际骨关节炎研究学会（OARSI）发表于2008年的治疗指南中推荐了8条药物治疗措施，到2010年时又作了一些修正，概括起来，可以把这些药物分成两大类。
　　第一类是止痛药。国内的病人对止痛药存在很大的偏见，主要是担心其成瘾性和副作用。但是，研究表明，就成瘾性而言，如果身体内部确实存在疼痛反应，则合理使用止痛药是不会引起成瘾的，即使慢性疼痛长期存在，需要长期使用止痛药时，也极少会引起成瘾。而且，在OA病人中，临床首选的止痛药也不是麻醉性镇痛药，而是对乙酰氨基酚，其次是非甾体类消炎镇痛药（NASIDs），再次才是麻醉性镇痛药，当经常需要用到麻醉性镇痛药的时候，往往是已经需要手术治疗了，所以说，成瘾真的不是一个问题。
　　对乙酰氨基酚是一个非常经典的老药，在许多国家的炎性关节病诊疗指南中都是首选的一线用药，它的安全范围非常广，每天的最大剂量可以达到3.6克左右，而且副反应小、长期安全性高。如果以更小的剂量（3克每天以下），并且尽可能避免长期应用时，则其安全性会更高更好。
　　NASIDs药物也是很经典的消炎镇痛药物，大家要注意这个消炎的“炎”字，通常是指无菌性的炎症反应，与细菌无关。在OA中，它指的是上面提到的关节内环境的异常生物化学反应，这种炎性反应会引起疼痛，NASIDs药物就是通过抑制这种炎性反应来止痛的，它们并不直接作用于神经系统。NASIDs药物是一个很大的家族，我们常用的芬必得、乐松、扶他林、莫比可等等都属于这一家族，它们共同的特点就是会有较高的胃肠道和心血管的风险，通常不建议长期大剂量使用，而是采用最低有效剂量短期使用。特别是65岁以上的患者，以及有消化道溃疡、出血和穿孔病史的病人，更是应该注意避免使用，以免再次出血，在没有胃肠道高危因素的患者中，也建议与胃粘膜保护剂一并使用。西乐葆属于新一类的NASIDs药物，其胃肠道的风险要小很多，但是仍然有较高的心血管并发症的风险，在高龄患者和存在心梗/脑梗/中风高危因素的患者中仍应谨慎使用。
　　正因为口服NASIDs药物副反应发生率比较高，所以有些厂商就把它们做成局部用的药膏或者敷贴，让药物在局部发挥作用，既可止痛，亦避免了全身副作用的发生，其中比较有名的就是扶他林乳胶剂，外用膏剂的缺点就是使用比较麻烦，而且皮肤的吸收有限，所以一般只推荐用于早期较轻微的疼痛。当然，我们有种类繁多的传统中药贴膏，还有西药中的辣椒碱软膏，其作用方式也是类似的。
　　第二大类的药物是糖胺聚糖类药物，包括透明质酸钠、氨基葡萄糖、硫酸软骨素这三种知名度很高的药物，实际上，它们在化学结构上虽然相似，但糖胺聚糖本身千变万化，品种繁多，化学结构上的差异，必然会导致临床作用的不同。
　　透明质酸钠是一种大分子量的糖胺聚糖，在正常关节和OA关节的关节液中都存在。许多研究和文献分析都已证明其治疗OA的有效性，但不足之处是不能口服，只能作关节腔内注射，被称为粘弹性补充治疗。因为关节内注射是属于有创伤性的操作，使其应用受到一定的限制，而且，髋关节因为位置很深，不易注射，所以通常最常用于膝关节，其他关节应用则相对较少。膝关节内注射糖皮质激素类药物治疗OA时，其止痛效果一般只能持续4周左右，而且对功能改善并没有帮助。与激素不同，透明质酸钠虽然起效较慢，一般需要2-3周左右，但其疗效持续时间可以达到2-3个月之久。
　　在软骨和软骨基质中存在大量的糖胺聚糖，所以氨基葡萄糖和硫酸软骨素被作为营养补充剂大量使用，而且，也曾经有人提出过“软骨保护剂”这样的名称来专指这两个药物。但是，因为OA是一种多病因所致的全关节性的疾病，其病变的部位并不仅仅局限于软骨和软骨下骨，而是累及整个关节的所有组成部分，再加上异常力学环境的因素，“软骨保护剂”这样含义狭隘的名称显然是不合适的。问题的另一面在于，新的OA治疗药物很难被发现或发明，而糖胺聚糖的治疗作用机制则仍然不甚明确。
　　研究表明，迄今为止还没有证据表明含有氨基葡萄糖和硫酸软骨素的保健品对骨关节炎有治疗作用，而2010年发表的新的荟萃分析表明，不同的制剂、甚至是不同厂商生产的氨基葡萄糖的作用结果都是有区别的。以前的很多研究都采用两种成分混合的保健品来作为治疗用药，发现没有明显的治疗作用，而新的研究则采用药品级的氨基葡萄糖作为研究用药，不仅发现硫酸软骨素的治疗作用很弱，而且还发现硫酸氨基葡萄糖的作用要强于盐酸氨基葡萄糖。当然，这些结果还有待于更多的临床研究来进一步观察和证实，OA的复杂性和糖胺聚糖的多样性都决定了这是一个漫长而且代价昂贵的探索过程。