TRAM乳房再造术中的美学分析

　　目的：对应用下腹直肌肌皮瓣（TRAM）进行乳房再造过程中的美学塑形方法加以探讨，进一步改善再造乳房的形态。 方法：首先分析正常女性的乳房和腹部形态，结合TRAM再造乳房的具体操作过程，从美学的角度阐述再造塑形方法。 结果：正常女性上腹部正中有一凹陷，腹直肌轮廓清晰，下腹部膨隆。决定乳房形态的主要是乳房下皱襞，外侧弧度，以及下垂和丰满程度。乳房再造过程中应遵循对称的原则，充填锁骨下和腋部组织缺损，模拟出年青腹部和乳房的形态。 结论：应用TRAM皮瓣乳房再造过程中，从美学的角度改进塑形方法，可以提高再造乳房的形态。复旦大学附属中山医院整形外科亓发芝
　　乳房是女性第二性征的标志性器官，具有泌乳哺育和美容双重功能。切除女性的乳房，严重破坏了女性的形体完美，对患者的身心造成严重的影响，甚至影响到周围的人际关系和家庭的稳定[1]。随着乳腺癌治疗的进展，对乳房以及胸部组织的手术切除呈缩小趋势，在欧美等国家已逐渐推广局部肿块切除和保乳治疗。但由于东方民族特有的谨慎，和对肿瘤不能完全切除的恐惧，保乳治疗在中日等东南亚国家尚未得到普遍接受[2]，很多患者仍然接受乳腺癌改良根治手术或根治手术。近来，随着生活水平的提高和观念的转变，越来越多的患者要求乳房再造，提高生存质量(Quality of life, QOL)。
　　乳房再造的手术方法有乳房假体植入和自体组织移植两大类[1-7]。自1992年美国食品和药品管理局（FDA）限制使用硅凝胶乳房假体以来，应用自体组织移植再造乳房成为主流，有下腹直肌肌皮瓣（TRAM），背阔肌肌皮瓣，臀大肌肌皮瓣和局部胸腹部皮瓣等，其中以TRAM应用最广，被称为乳房再造的“标准术式” [2]。然而，如何从修复再造和美学塑形两方面出发，进一步改善再造乳房的感觉和外形，仍有待进一步的研究。
　　我们于1995年开始应用TRAM皮瓣进行II期乳房再造，1998年在II期再造的基础上开始即时乳房再造，已完成近40余例，取得了良好的治疗效果。今结合我们的具体手术方法，将乳房再造术中的美学因素作一分析。
　　1、    正常女性乳房和腹部形态分析
　　女性乳房随着年龄的增长而变化，自少女时期开始，首先表现为乳头乳晕隆起，至青春期，乳房轻微隆突，底盘扩大，腋前襞增宽，乳房体进一步膨隆，乳晕的弧度逐渐变浅，最终与乳房体的弧度一致，乳腺进一步发育膨隆成为半球形，体现出女性的形态美，之后年年岁岁，完成哺乳的使命后，乳房逐渐萎缩。成熟女性乳房的美体现在质感和量感两方面。乳房位于第2至6肋间，胸骨缘和腋前线之间，向外上延伸形成乳房尾叶。体现乳房形态的主要是乳间沟，乳房下皱襞，乳房外侧的弧度，乳头到胸大肌的高度和乳房的下垂程度（图1），以及腋前襞的形态。乳房再造应遵循两侧对称的原则，只有在健侧乳房严重下垂，萎缩等情况下，需要对健侧进行操作。
　　年青女性的腹部，在脐上腹部正中两侧腹直肌之间有一浅的凹沟，脐部凹陷深，脐下小腹轻微膨隆，两侧肋腹部有一浅浅的斜形凹陷，进一步突出两侧腹直肌的形态（图1）。
　　应用TRAM再造乳房，兼有乳房塑形和腹部整形的双重效果，应力求再造出两侧对称，有一定膨隆和下垂，弧线优美的乳房，以及和腹部整形一样表现出上腹正中凹陷，腹直肌形态清晰，下腹轻微膨隆的年青女性腹部形态。
　　2、    手术操作
　　手术在全麻下进行，术前插导尿管。首先切除胸部疤痕，分离前胸部皮瓣，上至锁骨下，外到腋中线，内为胸骨旁，向下分离至乳房下皱襞，于胸部正中向腹部作皮下隧道。制作皮下隧道时，应防止患侧乳房下皱襞过多分离和破坏乳间沟形态。
　　切开脐周围，将脐部从皮瓣分离。然后切开TRAM皮瓣上缘，脂肪层切开时向头部斜形进入，利于皮瓣多带入脂肪组织和脐周主要穿枝血管。于腹直肌鞘膜表面向头侧分离围裙样皮瓣，越过肋弓边缘，向胸部创面皮下隧道。分离腹部皮瓣时，腹直肌鞘膜表面保留部分脂肪组织，以利于淋巴液回流。切开TRAM皮瓣下缘，于蒂部对侧自外侧开始在筋膜表面剥离至腹部正中，然后在蒂部同侧从外向内剥离至显露腹直肌外侧皮肤穿支为止。腹直肌外侧缘有肋间动脉的穿支发出，予以切断。
　　于皮瓣中下1/3交界处，皮肤穿支的外侧切开腹直肌鞘膜，分开腹直肌找到腹壁下动静脉，确认血管的走行，最小限度的将肌肉带进皮瓣。为了准备必要时血管吻合，腹壁下血管分离至股动静脉，尽可能长的采取备用。由于腹壁疝多发生在下腹部，为了防止术后腹壁疝的形成，该部位应尽量多保留腹直肌及其鞘膜。即脐下部分切取中央约3cm宽的腹直肌及其鞘膜，保留内外两侧的一部分肌肉。脐上部分优先保证皮瓣的血液供应，仅保留腹直肌的外侧1/3，将内侧的肌肉带进腹直肌蒂。向上分离肌肉至肋弓缘，确认自肋软骨下进入肌体的腹壁上动静脉，将皮瓣旋转移植到胸部，暂时固定。
　　腹直肌前鞘的闭合自上而下进行，用2号丝线8字双层缝合。对侧腹直肌前鞘同样部分缝合，维持腹壁紧张性的对称，将脐部与腹直肌前鞘固定，使脐部位于正中位置。调整患者于半坐位，于皮肤正中开洞，剪除皮肤内面洞穴周围的脂肪组织，使新形成的肚脐有较深的凹陷。于脐上腹部正中脂肪层作一纵形切开，反转皮瓣，剪除纵形切口边缘部分脂肪组织，形成一皮下凹陷。皮瓣复位，于腹部正中凹陷处和两侧肋腹部与前鞘固定数针，模拟年青女性腹部的形态。放入引流管，耻骨上创口自外向内调整缝合，避免两侧形成猫耳朵，最后缝合脐周。
　　皮瓣的放置有纵形和横形两种，单蒂TRAM皮瓣多数为外上斜纵形配置。首先切除皮瓣的上外侧1/4，即皮瓣的四区。将皮瓣的上端缝合固定于前胸部腔隙的上缘，模拟乳房尾叶和腋前襞，然后固定乳房内侧，下方和外侧，切除多余的皮肤，折叠塑形，缝合创缘。注意作出乳间沟，以及与健侧对称，适当下垂和隆突的乳房形态。
　　术后用腹带包扎腹部，使供区皮瓣与基底贴付，同时加强腹壁，防止腹壁疝的形成。剑突部位有蒂部通过，应注意防止局部受压，影响皮瓣血液供应。
　　术后防止便秘和咳嗽，4-5天拔除引流管，开始步行，10天左右拆线，无特殊情况病人可以出院。
　　术后3个月，皮瓣肿胀消退稳定后，应用局部星状皮瓣门诊手术进行乳头乳晕再造，以后文身着色，完成乳房再造的整个过程。
　　3、     典型病例
　　病例1：女，37岁，右侧乳癌改良根治术后2年就诊。全麻下左侧带蒂TRAM皮瓣转移进行乳房再造，左侧腹壁下动静脉与右侧胸背动静脉吻合。术后1年结果良好，患者满意（图2）。
　　病例2：女，39岁，左侧乳癌改良根治术后即时单蒂TRAM乳房再造，术后3个月，外形良好，患者满意（图3）。
　　讨  论
　　Hartrampf[1]报告应用TRAM皮瓣再造乳房以来，已有近20年的历史，成为乳房再造最常用的一种手术方式。从皮瓣的血液供应考虑，由于脐部周围的血管穿支最为粗大和丰富，TRAM皮瓣应以脐部为中心，而从美容角度出发，皮瓣应尽量靠下，使腹部疤痕位于耻骨上，为内衣遮盖。我们认为TRAM皮瓣的上缘应位于脐上0.5~1cm，皮瓣上缘切开时向头部斜形切入，同样可以将脐周主要血管穿枝带入皮瓣。TRAM皮瓣的下缘要考虑到供区能够直接缝合，特别是对年轻患者，腹部皮肤本来紧张，缺少松垂，皮瓣的下缘要适度上移，防止供区伤口裂开或皮肤部分坏死。有一例患者术中我们将皮瓣的下缘置于阴毛内，试图降低腹部疤痕，结果术后腹部围裙样皮瓣尾侧中间部分坏死，经换药创面植皮后方才愈合。TRAM皮瓣的范围在两侧髂前上嵴内，即限制在腹壁下血管和腹壁浅血管供血的范围内，超出该范围，会将旋髂浅血管的供血区域带进皮瓣，成为皮瓣部分坏死的原因。为了减少蒂部的扭曲，选择再建侧的对侧腹直肌作为肌肉蒂。
　　应用穿通枝TRAM皮瓣，切取部分腹直肌，腹部尽可能多的保留部分腹直肌及其鞘膜是防止腹部软弱和腹壁疝等腹部并发症的重要措施。最近的解剖学研究[6]和临床经验[2]表明腹直肌外侧部分也有神经支配，保留部分腹直肌有利于加强腹壁的紧张性。Hartrampf[4]调查TRAM皮瓣乳房再造后腹壁张力的变化表明手术后半年内腹部肌肉张力降低，但仍保持足够的腹壁张力，半年后肌肉张力逐渐恢复，并报道6例患者术后顺利分娩，有一例为双胞胎。因此，采用肌肉内分离技术，正确的手术操作方法，比带蒂转移或游离移植之争更为重要[8]。
　　应用TRAM皮瓣进行乳房再造的同时，对腹部供区也起到腹壁整形的作用，对中年女性尤为明显，因此腹部供区的处理原则和腹壁整形一致。我们在闭合腹直肌前鞘时，对侧腹直肌前鞘同样部分缝合，维持腹壁紧张性的对称，使脐部位于正中位置。最近Hein[7]等在折叠两侧腹直肌前鞘的基础上，同时将在两侧腹股沟上折叠下腹壁筋膜，缩紧下腹部。手术中将脐部与腹直肌前鞘固定，于皮肤正中线脐部“Y”形开洞，剪除皮肤内面洞穴周围的脂肪组织，使新形成的肚脐有较深的凹陷。术中剪除上腹部正中部分脂肪，形成一皮下凹陷，于腹部正中凹陷处和两侧肋腹部与前鞘适当固定，模拟出年青女性腹部的形态。
　　根据乳腺癌切除术式的不同，乳房的塑形方法有所差异。皮瓣的设置有横形和纵形之分，单蒂TRAM多为纵形设置[2]。改良根治术的患者，胸大肌胸小肌保留，腋前襞的形态完整，皮瓣内上外下设置，重点突出再造乳房的外侧弧线。根治术或扩大根治术后的患者，胸大肌切除，胸部组织缺损严重，胸部的重建需要充填锁骨下和腋窝部的凹陷和塑造乳房球形体，皮瓣外上内下设置，重点突出腋前襞和乳房的弧线。胸部组织严重缺损的患者，需要将皮瓣固定于上臂内侧，模拟胸大肌的止点和形态。该类患者组织需要量大，由于单蒂TRAM  皮瓣的安全供血范围为第1，2区和部分3区，占整个皮瓣的70％，单蒂TRAM  皮瓣常嫌不足，可以选择双蒂TRAM，VRAM或附加血管吻合(super-charge)，游离移植(free TRAM)等术式。考虑到双蒂TRAM对腹直肌的破坏较大，我们一般选择附加血管吻合的手术方式。
　　采用正确的操作方法，安全应用TRAM皮瓣，可以再造出形态逼真与健侧对称的乳房，解除患者的身心痛苦。如何从重建外科和美容外科方面加以改进，恢复再造乳房的感觉[7]，特别是性感觉的恢复，改善再造乳房的形态仍有待于进一步的研究。